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1、心内科住院医师规范化培训考核试卷一病例分析题1简要病史: 男,50岁,因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛,程度剧烈,伴有后背部疼痛。提问:此病人可能的诊断是什么?采集病史包括哪些内容?应作哪些基本的辅助检查?如果上述病人病例摘要如下:男,50岁,因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛,程度剧烈,呈撕裂样,伴有后背部疼痛,发作晕厥1次,伴有大汗、皮肤湿冷。既往高血压病史5年。查体:BP165/105mmHg,大汗,皮肤湿冷,痛苦面容,胸骨上窝闻及收缩期杂音,心率110次/分,律规整,无杂音。右侧上肢脉搏较左侧明显减弱。心电图T波低平, 肌红蛋白、心肌酶、肌
2、钙蛋白均正常。问题:诊断及鉴别诊断(简要分析)问题:进一步应作哪些必要的检查?治疗原则是什么?相关知识提问主动脉夹层临床特点有哪些?题2病例摘要: 简要病史:男性,62岁,因发作性头晕、乏力3月就诊。查体:BP 160/75mmHg,心肺()。提问:此病人可能的诊断是什么?采集病史包括哪些内容?应作哪些基本的辅助检查?如果病例摘要如下:患者3月前出现发作性头晕、乏力,劳累及生气后加重,自服脑清片等药物。发病以来无胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍,睡眠较差,二便正常,体重无明显变化。既往高血脂病史2年,口服他汀类药物后血脂控制正常。无药物过敏史。无家族病史。查体:P 68次/分,BP 160/75m
3、mHg。体型肥胖,无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,心肺(),腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。实验室检查:三大常规、电解质、肾功能均正常。问题:诊断及鉴别诊断(简要分析)问题:进一步应作哪些必要的检查?治疗原则是什么?相关知识提问高血压临床特点有哪些?题1参考答案:(一)本例患者胸痛待查,初步诊断为急性心肌梗死?主动脉夹层动脉瘤,据此采集病史:1、 现病史根据主诉及相关鉴别,询问:(1) 发病诱因:劳累,精神紧张,有无进餐不当等。(2) 胸痛性质、程度、部位、传导方向、持续时间、缓解情况等。(3) 是否伴有头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、恶心、呕吐、大汗。(4) 有无发热、咳嗽、咳痰等相关
4、症状。(5) 二便,饮食,睡眠,体重情况。2、 诊疗经过是否曾到医院就诊,做过哪些检查及治疗情况。3、 相关病史是否有药物过敏史。有无类似发作,有无高血压、冠心病、糖尿病及肺部疾病史,与相应疾病鉴别。4、 应做测血压、基本查体、心电图、血常规、肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白测定。(二)分析步骤:1 诊断:考虑初步诊断主动脉夹层。诊断依据:(1) 既往高血压病史5年,持续性胸痛3小时,伴有后背部疼痛、晕厥;(2) BP165/105mmHg,大汗,皮肤湿冷,痛苦面容,胸骨上窝闻及收缩期杂音,右侧上肢脉搏较左侧明显减弱等体征;(3) 心电图无特异性改变。2 鉴别诊断:(1) 急性心肌梗死:心梗多逐渐加
5、重,脉搏对称,心电图呈现动态改变,超声、CT可明确诊断;(2) 急腹症:急腹症往往不伴有脉搏改变、晕厥等临床情况,超声可明确诊断。(三)进一步检查:(1) 超声心动图:快速、无创、便捷;(2) CT、MRI:不适于血流动力学不稳定者;(3) 主动脉造影:急性期选择性动脉造影风险较大。治疗原则:(1) 一般治疗:卧床、监测;(2) 止痛:吗啡等,疼痛缓解是停止扩展的重要指标;(3) 降压:目标收缩压不超过100120mmHg(4) 降低心肌收缩力:受体阻滞剂、钙拮抗剂;(5) 手术治疗:(6) 介入治疗:仅限于型患者。(四)与心肌梗死最大区别点在于该病除了剧烈持续性胸痛外,往往伴有其它特征性改变
6、,如脉搏的变化,主动脉瓣关闭不全的表现,神经系统表现、破裂后出血题2参考答案: (一) 该患者头晕、乏力3月。查体血压升高。考虑初步诊断原发性高血压,继发性高血压病代排。1 现病史:根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下:(1) 发作诱因:劳累、情绪变化等;(2) 发作持续时间、性质、缓解因素等;(3) 伴随症状:浮肿、心悸、耳鸣、夜尿增多情况;(4) 一般情况:消瘦、饮食等情况。2 诊疗经过: 是否曾到医院就诊,做过哪些检查及治疗情况,有无相关疾病的诊断,已经应用的药物,对于考虑诊断高血压患者应当注意应用药物对血压的影响。3 既往史:应到注意既往有无类似症状的发作,有无肾脏疾病及内分泌系统疾病的相
7、关表现,有无高血压危险因素等情况。4 查体及辅助检查:注意血压、心率、体重,注意心肺情况、有无水肿表现、腹部肿块、血管杂音等;辅助检查应当包括血尿常规、电解质、肾功能、心电图、血脂、血糖等,必要时要行动态血压、肾上腺及肾脏影像学检查。(二)分析步骤:1 诊断:考虑初步诊断原发性高血压(2级 高危)。诊断依据:(1)中年男性,病史中出现头痛、头晕,曾经有血压超过正常,存在吸烟、年龄、性别等危险因素,高血压家族史;(2)患者查体血压145/95mmHg,腹部无血管杂音;(3)实验室检查无肾脏病变支持证据。2 鉴别诊断:继发性高血压:原发性醛固酮增多、库欣综合征、肾性高血压等,往往存在高血压以外的全
8、身性或者脏器受累的表现,如有特殊面容、体型、水肿等特殊症状及体征,并有相关特殊检查支持诊断;(三)进一步检查:(1)血脂、血糖、血钾等:评价有无危险因素及有无继发性因素;(2)眼底检查、心电图、超声心动图、肾脏及肾上腺超声或CT:评价靶器官损害及确定有无继发性因素;(3)动态血压监测:指导诊疗。治疗原则:一般治疗:合理膳食,控制体重,适当运动,控制各种危险因素等;(1) 药物治疗:长期合理用药(利尿剂、受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB等),控制血压到理想水平。(四)(1)诊断标准及危险分层:18岁以上成年人高血压标准:未服用降压药物的情况下收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。
9、如果服用降压药物低于此值也要诊断为高血压。其危险分层主要依赖其危险因素、靶器官损害、合并临床情况确定,具体不再详述;(2)继发性高血压的诊断:主要为肾实质性高血压、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、大动脉疾病等,各自均有特殊的支持证据,如肾实质性高血压可有尿检异常,库欣综合征可有特殊面容、体型及实验室检查,大动脉疾病往往伴有无脉症等;(3)各类降压药物的作用特点及禁忌症:如利尿剂适于水钠潴留,但可导致血脂、血糖、电解质异常;受体阻滞剂尤其适于合并冠心病者,不适于心动过缓及支气管哮喘者;钙拮抗剂不适于心力衰竭者;ACEI不适于肾动脉狭窄及严重肾功能不全者;(4)高血压危象:包括高血压急
10、症(伴有靶器官损害)及高血压亚急症(不伴有靶器官损害)两类,治疗要点是选择合适的降压药物及给药途径,注意降压速度及血压目标水平。心内科住院医师规范化培训考核试卷二病例分析题1 简要病史:男,55岁,因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2/63/6级收缩期杂音,间断伴有喀喇音。提问:该患者最有可能诊断是什么?如果病例摘要如下:男,55岁,因急性心肌梗死收入院。住院第二天查体:颈静脉无充盈,双肺未闻及明显湿啰音,心率85次/分,律规整,第一心音略降低,心尖部出现2/63/6级收缩期吹风样杂音,间断伴有喀喇音,经过抗缺血治疗后消失。双下肢不肿。心电图及TNT、TNI较入院无明显改变,超声心动图
11、示:左室下壁节段性运动不良,轻度二尖瓣反流。问题:诊断及鉴别诊断(简要分析)问题:进一步应作哪些必要的检查?治疗原则是什么?相关知识提问急性心肌梗死知识要点有哪些?题2: 简要病史:女,66岁,因感冒后出现双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院。既往冠心病,陈旧前壁心肌梗死病史3年,糖尿病病史10余年。提问:此病人可能的诊断是什么?采集病史及查体重点注意哪些内容?应作哪些基本的辅助检查?如果病例摘要如下:女,66岁,因感冒后双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院,先步行上楼二层即出现喘憋、胸闷发作,发作时伴有心慌,无胸痛、夜间呼吸困难,未作诊疗。既往冠心病,陈旧前壁心肌梗死病史3年,高枕卧位近半年
12、,糖尿病病史10余年,长期口服消心痛、阿司匹林、二甲双胍等药物,否认其它重大病史。查体:颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干啰音,双肺底闻及少量湿啰音,心率115次/分,律不规整,心音强弱不一,心尖部及三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音。肝大,肋下5cm。双下肢水肿。血尿常规(),超声心动图:LVEF 0.35。心电图示:房颤,陈旧性前壁心肌梗死,缺血性ST-T改变。问题:诊断及鉴别诊断(简要分析)问题:进一步应作哪些必要的检查?治疗原则是什么?相关知识提问心功能不全知识要点有哪些?题1参考答案: (一)该患者急性心梗入院,入院后出现心尖部收缩期杂音,伴有喀喇音,抗缺血治疗后好转。考虑初步
13、诊断急性心肌梗死,乳头肌功能失调,乳头肌断裂代排。1 现病史:根据主诉及相关鉴别诊断,询问以下:(1) 发作诱因:有无憋气、用力大便等;(2) 体征持续时间、性质、缓解因素等;(3) 伴随症状:呼吸困难、胸痛、黑懵等情况;(4) 一般情况:饮食、大便是否通畅等情况。2 诊疗经过:确定发作前的诱因,吸氧、改善心肌供血治疗效果评价等。3 既往史:应到注意既往有呼吸困难、胸痛等症状的发作,有无习惯性便秘等情况。4 查体及辅助检查:注意血压、心率、体重,注意有无心衰体征音,杂音的性质、部位及其传导等;辅助检查应当包括心肌酶学、TNT、TNI、心电图、床旁超声心动图等检查。(二)分析步骤:1 诊断:考虑
14、初步诊断冠心病,急性下壁心肌梗死,二尖瓣乳头肌功能失调。诊断依据:(1)急性心梗入院,入院后出现二尖瓣听诊区收缩期杂音,伴有喀喇音,抗缺血治疗后消失,无明显心衰症状;(2)双肺未闻及明显湿啰音心尖部出现2/63/6级收缩期吹风样杂音,间断伴有喀喇音;(3)超声心动图示:左室下壁节段性运动不良,轻度二尖瓣反流。2鉴别诊断:二尖瓣乳头肌断裂:多见于下壁心肌梗死,发作多有憋气、突然用力等诱因,迅速出现呼吸困难等心衰症状,查体可见急性心衰体征,二尖瓣听诊区收缩期杂音,典型者可呈海鸥鸣样,抗缺血治疗仍然存在;(三)进一步检查:(1) 多次心电图检查,动态观察心电图变化,尤其是有无梗死后新发心肌缺血改变; (2) 多次血清心肌酶学及TNT、TNI测定; (3) 检测血脂、血糖、电解质等; (4) 测定凝血功能 (5) 动态观察超声心动图:注意超声改变;(6)必要时行选择性冠状动脉造影评价冠脉病变,确定合适的治疗策略;(7)恢复期行动态心电图、核素心肌显像等评价性检查治疗原则:(1)监护及一般治疗:卧床,吸氧,监测,少食多餐,保持大便通畅等; (2)解除疼痛:最有效的是开通梗死相关血管,在此之前应用吗啡、哌替定等药物; (3)抗血小板治疗:阿司匹林,塞氯吡啶; (4)抗凝治疗:肝素类药物既是溶栓辅助药