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1、,产科学基础,第十章 妊娠合并症,吴晓琴 锦州市卫生学校,目录,1.妊娠合并心脏病 2.妊娠合并急性病毒性肝炎 3.妊娠合并糖尿病 4.妊娠合并贫血,产科学基础 第十章,教学目标,1.掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的治疗。 2.熟悉妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现和诊断。 3.了解各种妊娠合并症与母儿的相互影响。 4.学会初步判断妊娠期合并症，并选择恰当的处理方法。,产科学基础 第十章,重点难点,重点： 妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的治疗。 难点： 妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病及贫血的临床表现及诊断。,产科学基础第十章,产科学基础 第十章 第一
2、节,第一节 妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病以先天性心脏病居首位，是孕产妇死亡的四大原因之一。心力衰竭和感染是导致妊娠合并心脏病患者的 主要死亡原因。,【心脏病与妊娠的相互影响】,产科学基础第十章 第一节,1.妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,血容量 ，妊娠3234周达到高峰 妊娠晚期心脏移位 心排出量,（1）妊娠期,（2）分娩期,耗氧量子宫收缩、血压 回心血量 肺动脉压力 胎盘循环突然中断，腹腔内压力,（3）产褥期,子宫缩复，大量血液进入体循环 组织间潴留的液体回吸收到体循环,产后3日内危险,问题： 易发生心力衰竭的3 个时段？,产科学基础第十章 第一节,2.心脏病对妊娠的影响,心脏病不影响受孕
3、 心功能下降者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高 某些治疗性药物对胎儿存在潜在的毒性反应 先天性心脏病具遗传性,产科学基础第十章 第一节,【临床表现及诊断】,1.早期心力衰竭 （1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 （2）休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。 （3）夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 （4）肺底部出现持续性少量湿啰音，咳嗽后不消失。,2.左心衰竭 轻者为劳力性呼吸困难，可发展为端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰。 3.右心衰竭 以体静脉淤血的临床表现为主。表现为食欲不振
4、、恶心、呕吐及上腹部胀痛，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。低垂部位凹陷性水肿，重症者可波及全身，形成腹水。,产科学基础第十章 第一节,产科学基础第十章 第一节,心功能分级 心功能级：一般体力活动不受限制。 心功能级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。 心功能级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻 微日常活动即感不适、心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史。 心功能级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,产科学基础第十章 第一节,【治疗】,1.孕前咨询 （1）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级可监护下妊娠 （2）不宜妊娠：心脏病变较重、心
5、功能级或级以上、既往 有心衰史等。若已妊娠，应在孕12周前行人工 流产。,产科学基础第十章 第一节,2、妊娠期处理 （1）定期产前检查：及早发现心衰的早期征象，孕期顺利应于 预产前12周入院待产。 （2）防治心力衰竭： 休息，每日至少保证10小时睡眠； 孕期体重增加不宜超过10kg，孕16周后，每日食盐量不超 过45g； 积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素； 对有早期心衰表现的孕妇，选用地高辛治疗。,产科学基础 第十章 第一节,3.分娩期处理 阴道分娩：心功能级，无产科指证。 剖宫产：心功能级或级以上、既往有心衰史等。,不宜妊娠的心脏病孕妇,孕12周人工流产。 12周监护下继续妊娠。,（3
6、）终止妊娠：,(1）第一产程：应用抗生素、镇静剂、吸氧； 左侧卧位，气急者半卧位； 有心衰征象，应用毛花甙丙。 （2）第二产程： 胎儿娩出不宜过快， 避免产妇屏气 阴道助产缩短第二产程。 （3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋； 可应用缩宫素防止产后出血，禁用麦角新碱。,产科学基础 第十章 第一节,4.产褥期 产后3日内，尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期。 抗生素用至产后1周。 心功能级及以上者，不宜哺乳。 不宜再妊娠者， 在产后1周行绝育术。,产科学基础 第十章 第一节,产科学基础 第十章 第二节,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,病毒性肝炎是妇女妊娠期常见的合并症，其中以乙型病毒性肝炎
7、最为常见。因妇女妊娠期特殊的生理变化， 肝炎对母儿健康危害较大，重症 肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要 原因之一。,产科学基础 第十章 第二节,【病毒性肝炎与妊娠的相互影响】,新陈代谢增加 雌激素水平增高 胎儿的代谢产物 分娩时体力消耗等,加重肝损害,2.病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响,对母体的影响,早孕反应加重 易发生妊娠高血压综合征 易发生产后出血,1.妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响,产科学基础 第十章 第二节,胎儿畸形、流产、 早产、 死胎、 死产 新生儿死亡,对胎儿及新生儿的影响,乙型肝炎母婴传播,胎盘传播 分娩时接触母血及羊水传播 产后母乳或唾液传播。,产科学基础 第十章 第二节,1.病史及
8、临床表现 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史 乏力、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛 重者可有胃寒、发热、频繁呕吐，皮肤一过性瘙痒、巩膜黄染、尿色深黄等 肝脾肿大、肝区叩痛,【临床表现及诊断】,产科学基础 第十章 第二节,2.辅助检查 （1）肝功能检查：ALT增高10倍以上；血清胆红素17mol/L； 尿胆红素阳性。 （2）血清病原学检测：抗原抗体检测可判定临床意义。,产科学基础 第十章 第二节,3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点,消化道症状严重,黄疸迅速加深,酶胆分离，白球蛋白倒置,凝血功能障碍，全身出血倾向,迅速出现肝性脑病表现,急性肾功能衰竭,产科学基础 第十章 第二节,
9、妊娠期,轻型,重型,早期病情稳定后人工流产 中、晚期积极治疗，加强监护 黄疸者立即住院,护肝、对症、防治并发症 防治感染、监控病情 适时终止妊娠、以剖宫产为宜,分娩期,备新鲜血液、给维生素K 防止产道损伤、减少垂直传播 缩短第二产程、产后立即应用缩宫素,产褥期,预防感染；HBeAg阳性不宜哺乳，回奶不用雌激素 产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播,【治疗】,产科学基础 第十章 第三节,第三节 妊娠合并糖尿病,糖尿病合并妊娠 （糖尿病妇女妊娠） 妊娠期糖尿病（GDM) （妊娠后出现糖尿病）,妊娠期间的糖尿病有两种,妊娠合并糖尿病对母儿危害较大，近年GDM发病率呈增
10、高趋势。虽然大多数GMD患者产后糖代谢可恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，必须引起重视。,产科学基础 第十章 第三节,【糖尿病与妊娠的相互影响】,1.妊娠对糖尿病的影响,妊娠期,血容量增加、血液稀释、胰岛素相对不足 母体对胰岛素的需要量增加,分娩期,子宫收缩消耗大量的糖原 产妇进食减少,产褥期,胎盘排出产妇激素水平下降 若胰岛素调整不及时可出现低血糖昏迷及酮症酸中毒,需及时调整胰岛素用量,产科学基础 第十章 第三节,2.糖尿病对妊娠的影响,对孕妇的影响,易患妊娠期高血压疾病 泌尿生殖系统感染机会增加 羊水过多、胎膜早破 难产、软产道损伤、产程长、产后出血 易发生酮症酸中毒,对胎儿、新
11、生儿的影响,易发生巨大儿、畸形胎儿、死胎 流产、早产的发病率增高 易发生新生儿低血糖 易发生新生儿呼吸窘迫综合征,产科学基础 第十章 第三节,【临床表现及诊断】,1.临床表现及高危因素,妊娠期有多饮、多食、多尿，即“三多”症状，或反复发作的外阴阴道假丝酵母菌感染； 孕妇体重90kg； 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。,应注意妊娠有无合并糖尿病,临床表现,产科学基础 第十章 第三节,GDM高危因素,孕妇因素：肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征； 家族史：有糖尿病家族史； 不良妊娠分娩史：尤其是有巨大儿、胎儿畸形及GDM病史； 本次妊娠因素：本次妊娠胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌
12、感染者。,产科学基础 第十章 第三节,2.实验室检查,尿糖测定：尿糖阳性者需做空腹血糖和糖耐量试验； 血糖测定： OGTT：晚餐后禁食8小时以上至次晨(9时前），5分钟内口服 75g葡萄糖液体300ml，分别测服糖前、服糖后1、2小 血糖值。诊断标准：分别是5.1mmol/L、10.0mmol/L、 8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即诊断为GDM。,空腹血糖5.1 mmol/L，可以直接诊断为GDM； 4.4 mmol/L 空腹血糖5.1 mmol/L者，应 尽早作OGTT试验。,产科学基础 第十章 第三节,【治疗】,1.避孕与终止妊娠,严重的心血管病史 肾功能减退 增生性视网膜炎
13、,应避孕，不宜妊娠； 已妊娠应及早人工终止。,2.孕期监护与指导,加强监护控制血糖在空腹3.35.3mmol/L,饮食治疗：孕中期后，每日热量增加200kcal，其中碳水化合物 50%60%、蛋白质20%25%、脂肪25%30%。 运动治疗：以有氧运动最好，如散步、中速步行，每日至少1次， 于餐后1小时进行，持续2040分钟。 药物治疗：胰岛素是治疗的主要药物。剂量以血糖控制水平调整。,产科学基础 第十章 第三节,3.分娩时间及分娩方式的选择,分娩时间选择,监测到预产期：不需要胰岛素治疗病情稳定的GDM。 妊娠3839周：妊娠前糖尿病和需要胰岛素治疗的GDM。 适时终止妊娠：有母儿合并症者，血
14、糖控制不满意。,分娩方式选择,阴道分娩：病情稳定无剖宫产的指征。 剖宫产：巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常 或其它产科指征者；糖尿病病史长 并有合并症者。,产科学基础 第十章 第三节,4.分娩期处理,一般处理,严密观察，及时调整胰岛素的用量，加强母儿监护。,阴道分娩,控制血糖；根据血糖值调整胰岛素用量及静脉输液速度；产程不宜过长，防止酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。,剖宫产,术前1日晚餐前停止应用胰岛素 术日停止皮下注射所有胰岛素 术晨监测血糖及尿酮体改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 术中血糖控制在6.6710.0mmol/L。,产科学基础 第十章 第三节,5.产后处理,大部分GDM患者在分娩后即可停用
15、胰岛素； 少数患者仍需要胰岛素治疗：用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。,6.新生儿处理,均视为高危新生儿，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定；娩出后30分钟开始定时滴服25%葡萄糖液以预防低血糖发生。,产科学基础 第十章 第四节,第四节 妊娠合并贫血,妊娠期血容量增加，其中血浆增加的量远远大于血细胞增加的量，血液稀释，出现妊娠期“生理性贫血”。当血红蛋白（Hb）110g/L及血细胞比容（HCT）033，诊断为妊娠期贫血。其中缺铁性贫血最常见。,产科学基础 第十章 第四节,【贫血与妊娠的相互影响】,1.对孕妇的影响,妊娠可加重贫血。 重
16、度贫血时，心肌、胎盘缺氧，易发生贫血性、妊娠高血压疾病性心脏病；产妇的抵抗力下降，疲乏不适易并发产褥感染及产后心理问题。,2.对胎儿的影响,重度贫血时，胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎。,产科学基础 第十章 第四节,【临床表现及诊断】,1.病史及临床表现,慢性失血性疾病史； 长期偏食、孕早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良等病史,症状：严重贫血可致头晕、乏力、耳鸣、心悸、气短、 面色苍白、倦怠、食欲不振、腹胀、腹泻等 体征：皮肤黏膜苍白、毛发干燥、无光泽、易脱落， 指（趾）甲扁干、脆薄易裂或反甲，可伴口腔 炎、舌炎、脾脏轻度肿大，甚至贫血性心脏病、 妊娠期高血压疾病性
