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1、呼吸系统疾病患者的的重症护理,杨宇 ICU,呼吸系统解剖特点,呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。 上呼吸道：鼻，咽，喉； 下呼吸道：气管 支气管 终末细支气管 呼吸性细支气 管 肺实质；,一、呼吸系统解剖特点,呼吸系统的主要功能 是进行气体交换,并具 有防御功能/免疫功能 和内分泌、代谢功能。,二、呼吸系统常见症状体征的护理,1、咳嗽和咳痰 2、咯血 3、呼吸困难 4、胸痛,1.咳嗽与咳痰的护理,咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外； 咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作 干性咳嗽：指无痰或痰
2、量甚少的咳嗽。 湿性咳嗽：为伴有痰液的咳嗽。,1.咳嗽与咳痰的护理,一、咳嗽与咳痰,咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物可借咳嗽反射有效排出 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作,1.咳嗽与咳痰的护理,痰的颜色及性状 可能提示的疾病 大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染） 铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 咖啡样痰 肺阿米巴病 果酱样痰 肺吸虫病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘,或长期吸烟,护理评估 致病因素 咳嗽与咳痰的常见原因，如感染 、变态反应、理化因素以及药物如血管紧张素转换酶
3、抑制剂等因素 症状和体征 评估咳嗽的性质、时间、音色 评估痰液的性质、量、颜色 辅助检查 痰液检查；血液检查；X线检查等,护理问题,清理呼吸道低效/无效 与呼吸道痰液过多而粘稠有关 焦虑 与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息和工作有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关,护理措施 生活护理：保持环境整洁、舒适，注意保暖，避免尘埃与烟雾等刺激；给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食 ，足够的水分有利于稀释和排出痰液 病情观察：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量、性质，正确收集痰标本并及时送检,护理措施 治疗护理 促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化呼吸道 胸部叩击与胸壁震
4、荡 体位引流 机械吸痰 用药护理：按医嘱给予抗生素、祛痰止咳药,二、肺源性呼吸困难,呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸频率、深度与节律异常,护理评估 致病因素 气道阻塞、肺部疾病、胸膜、胸壁等 症状和体征 呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 评估呼吸频率、深度、节律 辅助检查 呼吸功能、动脉血气分析等,护理问题 气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关 活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关,护理措施 生活护理 采取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难 补充因呼吸加快所丧失的水分 病情观察 观察呼吸困难的程度及呼吸频率、深度、节律的
5、变化 监测动脉血气分析,护理措施,治疗护理 通畅呼吸道 促进痰液排出 支气管舒张剂 气管插管等建立人工气道 合理氧疗 改善呼吸功能：腹式呼吸、缩唇呼吸,三、其他症状,咯血 指喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔排出体外 常见原因如肺结核、支气管扩张、肺癌等 胸痛 指胸腔内脏器或胸壁组织的病变累及到壁层胸膜时引起的疼痛 发绀 血液中还原性血红蛋白浓度增高引起皮肤粘膜青紫的现象,常见重症疾病患者的监护,一、急性呼吸衰竭 呼吸衰竭是严重呼吸功能障碍的一种结果，常用动脉血气分析结果来进行定义，即PaO250mmHg称为呼吸衰竭,急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是
6、指原呼吸功能正常，由于多种原因导致动脉血气分析结果出现异常，达到呼吸衰竭的诊断标准。,1、血管外水增多 见于ARDS、肺水肿、误吸、肺炎和肺不张。 2、通气异常 (1) 肺内通气异常：见于肺气肿、慢性支气管炎等，尤其是继发性败血症、感染、肺栓塞或气胸时。,(2) 肺外通气异常：局部疾患见于胸膜腔积液、脊柱后侧凸、多根肋骨骨折、胸部手术等；神经肌肉系统疾病可见于脊髓灰质炎病变、急性感染性多神经炎、重症肌无力等；中枢神经系统疾患见于呼吸中枢损害或抑制如麻醉、镇静、脑梗塞和脑、脊髓外伤等。,(三)临床表现 不同系统和脏器对缺氧和(或)高碳酸血症的反应各不相同，并出现相应的临床表现,(四)诊断与治疗
7、呼吸衰竭的诊断主要根据病史，结合临床表现和动脉血气分析结果进行。 呼吸衰竭的治疗原则 1、是在治疗原发病的基础上，采取有效措施促进充分的气体交换，纠正酸中毒，加强营养支持，避免并发症。,2、促进气体交换的措施包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；通过有效的氧治疗和机械通气治疗纠正低氧血症，满足机体需要。,3、药物治疗 粘液溶解剂可溶解气道分泌物，有利于清除气道分泌物，维持气道通畅。 4、纠正酸中毒 充足的氧合和通气能纠正缺氧所致的代谢性酸中毒和CO2潴留所致的呼吸性酸中毒。 5、营养支持 合理的营养支持对ARF非常重要。营养不良可导致患者通气驱动力和呼吸肌的肌力下降，影响呼吸功能。营养过剩时机
8、体CO2生成增加，增加患者的通气需求，可导致呼吸肌疲劳。,还应选择气管扩张剂、激素等药物解痉、平喘，有利于气道通畅。 1、氧治疗 氧治疗的目的是纠正低氧血症。通常采用非正压给氧法(鼻导管、鼻塞、面罩)和气道正压给氧法，维持动脉血氧饱和度在90%以上，同时预防高碳酸血症和氧中毒发生。 2、机械通气 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要措施之一，采用无创还是有创机械通气应根据患者的基础病因和呼吸衰竭的严重程度。,知识链接：ARF常见并发症 主要有缺氧性脑病、心律失常、静脉血栓、胃肠出血等，此外还可能出现与人工气道、机械通气、营养支持和动静脉置管等相关的并发症。,五)护理 1、护理诊断 (1)低效性呼吸形态
9、 与支气管痉挛、感染或中枢神经系统抑制等引起的低通气有关。表现为呼吸困难、呼吸过快、咳嗽、呼吸辅助机参与呼吸等，动脉血气分析结果异常。,(2)气体交换受损 与肺水肿、支气管痉挛、无效腔量改变或肺纤维化等导致的严重通气/血流比例失调有关。表现为低氧血症、烦躁不安等。,(3)清理呼吸道低效 与安置气管导管、呼吸肌疲劳、气道分泌物增多、咳痰无力、胸痛而惧怕咳嗽等有关。 (4) 焦虑 与不能说话、缺氧，健康受到威胁，社会经济等问题有关。 (5)营养失调：低于机体需要量与摄入量减少，机体消耗量增多有关。 (6)家庭应对受损 与家庭中存在危重患者有关。表现为家庭成员角色和功能改变。,2、护理措施 根据呼衰
10、的病因不同，护理措施不尽相同，除了常见的护理措施外，护士在有效的氧治疗和气道通气管理过程中发挥着重要的作用。 (1)现场急救：急性呼吸衰竭多突然发生，应在现场立即采取抢救措施，防止和缓解严重缺氧和二氧化碳潴留，保护神经、循环、肾等重要器官组织的功能。,(2)体位护理：呼吸衰竭患者的体位取决于肺损伤的类型和引起低氧血症的原因。通气/血流比例失调所致低氧血症，合理的体位有助于改善通气/血流比例，促进气体交换。 (3)防止低氧血症和降低氧耗：临床护理过程中可采取多种措施防止低氧血症降低氧耗。,(4)促进气道分泌排出：促进气道分泌物排出是维持气道通畅和促进气体交换的重要措施。 (5)一般护理： 1)做
11、好基础护理，防止压疮、摔伤。 2)休息与活动：急性期由于镇静等，患者防御能力降低，应进行被动肢体功能锻炼，按计划鼓励患者主动床上活动，增强肌力和体力。,3)营养：通过消化道或静脉给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，恢复肌力。 (6)健康教育：呼吸衰竭由于急性起病、病情危重、治疗护理复杂和患者及家属对病情不了解等因素，患者和家属常出现焦虑、紧张或不合作等，应做好有关疾病的健康宣传和心理疏导工作，使患者和家属配合治疗护理，促进早日康复和出院后能较好维持健康状态。,二、急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸窘迫综合征是由创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降
12、、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合征。,护理措施 (1)严密观察并记录：监测心律、脉搏、血压，尤其是使用机械通气和PEEP后，严密的监测和记录可早期识别心排摁量降低。 (2)记录小时尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，每小时尿量低于30ml常常是心排血量降低的第一症状。 (3)评估意识状态：心排血量降低引起脑缺血缺氧，出现意识障碍。,(4)监测肺动脉压、中心静脉压和心排血量。 (5)心脏和肺听诊：肺部罗音和异常心音可能提示心衰。 (6)监测体重：体重改变可反映液体容量状态。 (7)预防皮肤破损和感染：由于缺氧和心排血量降低，皮肤破损危险性增加，容易出现感染和败血症，因此应保持皮肤清洁
13、干燥，保护受压部位，防止压疮发生。,(8)维持液体平衡：按医嘱严格控制静脉输入液体的量和速度，并防止脱水。 (9)药物护理：按医嘱使用镇痛、镇静和肌松剂，降低心脏负荷。,肺结核病人的护理,学习目标 详述肺结核病人的症状评估、护理措施 描述本病病原学、预防，辅助检查的意义及常见护理问题 简述本病流行病学特点,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可发生在身体的各个部位，以肺结核最常见 肺结核(pulmonary tuberculosis)是结核杆菌引起的肺部慢性传染病,致病因素 病因：结核杆菌属分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性，故又称抗酸杆菌 结核病的传播 传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳
14、性、未经治疗者 传播途径：主要经呼吸道，排菌病人咳嗽、打喷嚏时排出带菌的飞沫，被健康人吸人肺泡引起感染 易感人群：人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）是特异性的,护理评估,身体状况 症状评估 全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等结核中毒症状 咳嗽、咳痰：干咳或仅有少量粘液痰 咯血：近半数病人有不同程度咯血，咯血量与病情不成正比 胸痛：炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛 呼吸困难：重症肺结核或病变范围较大时，可出现呼吸困难,护理评估,身体状况 体征：肺结核好发于肺尖，早期病灶小或位于肺组织深部，常无异常体征
15、，随病情进展可出现肺实变及肺气肿体征 并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等,护理评估,肺结核的分型 原发型（I型）肺结核：原发综合征 血行播散型（II型）肺结核：急性、亚急性、慢性 浸润型（型 ）肺结核：可出现增殖、渗出、干酪病变或空洞等多种病变 慢性纤维空洞型（型 ）肺结核：厚壁空洞，广泛纤维化 结核性胸膜炎（型）：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎,护理评估,原发综合征,急性血行插散型肺结核,亚急性血行插散型肺结核,渗出性结核病灶,纤维化、空洞结核病灶,结核球,结 核 性 胸 膜 炎,辅助检查 痰结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，检查方法有直接涂片、集菌法、培养
16、法 涂（+）培（-）：大量死菌，无传染性 涂（-）培（+）：有少量活菌，传染性小 涂（+）培（+）：有大量活菌，传染性强 涂（-）培（-）：无传染性 影像学检查：胸部X线检查能早期发现肺结核，而且可对病变部位、范围、性质、发展状况和治疗效果作出判断,护理评估,辅助检查 结核菌素（简称结素）试验：主要用于了解结核的感染率及指导卡介苗的接种 方法：1:2000浓度0.1ml 5u 前臂皮内注射于48-72小看结果 结果：皮肤硬结直径4mm为（-），5-9mm为（+），10-19mm为（+），20mm局部有水泡、坏死为（+） 意义：真（- ）示未受过结核菌的感染或卡介苗未种；假（- ）示患重症结核病或使用免疫抑制剂；（+）表示受过结核菌的感染或接种过卡 介苗,护理评估,心理社会状况 病人往往对结核病缺乏足够的认识，不知道疾病能否被治愈，担心病后会影响生活、
