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1、特重型开放性颅脑损伤 病例报告,沅陵县中医医院 全显波 2017年9月,一般病历资料,王XX，男性，28岁。 住址：沅陵县明溪口镇浪圹村桥下组 主诉：车祸致全身多处疼痛、流血2+小时。 发病时间：2017-07-29 16:30左右。 入院时间：2017-07-29 19:20。,现场资料,120急救车到达前 曾有我院医护救治。,入院时情况,患者无特殊既往病史可询。 入院后低血压，有休克表现。,入院时情况,入院后约45分钟左右进入手术室。 四测：体温不升，P119次/分，R34次/分，BP107/58mmHg。,入院时情况,术者体查： 首次接触病人：GCS评分7分，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔直径3
2、mm，对光反射迟钝。 半小时后（入手术室前）：GCS评分4分，双瞳孔散大，对光反射消失。 额部脑组织外溢。,入院时情况,右侧额颞顶部可见10cmx3cm的条状头皮撕脱，活动性出血，伤口处可见颅骨及筋膜暴露。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，口腔及双侧鼻腔有血性液体。左侧胸部稍塌陷，左侧胸部腋下可扪及捻发感，左下肺呼吸音明显减弱，双上肺可闻及少量干湿性啰音。左上肢上臂夹板外固定，左肱骨查及骨擦音骨擦感。四肢肌张力正常，四肢肌张力4级，双侧巴氏征阳性。GCS评分E3V5M6=14分（此评分？为ICU科室评分）。,伤情图片,病历资料,影像学资料（术前）,问题,自事故发生至进院约有3小时，而入
3、院后半小时左右病情进展如此迅速是否完全因为颅脑损伤所致？ 胸肺损伤并胸腔积血对瞳孔影响有多大？ 兄弟科室评分是否准确？ 目前手术治疗方案首先从何下手，先开胸还是先开颅？ 已经明显失代偿表现，需要准备和注意什么？,术前准备,中心静脉置管。 补液扩容抗休克。 备皮，快速沟通患者家属。 再次简单止血治疗。 脱水降颅压。,手术治疗,我们选择同时开胸开颅： 主刀首先开胸，修补肺裂伤并固定移位肋骨，回收胸腔积血，并自体回收输血。 开颅组助手头皮清创准备，去除破碎明显的碎骨块；颅骨钻孔后释放硬膜下部分积血。 主刀再转战开颅，行去大骨瓣减压等开颅术。,手术治疗,气管插管麻醉下行左侧开颅术（开放性脑外伤颅内血肿
4、等病灶清除术、脑脊液漏修补术、去大骨瓣减压术、头皮撕脱伤清创缝合术），左侧开胸术（左侧开胸探查肺破裂修补术、左侧肋骨（5-8肋）骨折内固定术、胸腔闭式引流术），自体血液回收输注术。,术中情况,胸腔内所积血回收抽吸约1200ml。 手术失血约1100ml。 总失血（入院前失血+胸腔积血+手术失血）超过3000ml。 术中输同型红细胞3.0u、血浆600ml，自体血液回收输注约1100ml 。 无血小板成分输注。,术中情况,患者血压有波动，最低为45/29mmhg，经积极输血升压等治疗后血压稳定。 自体颞肌肌肉额部骨板下填塞，颞肌筋膜覆盖于骨板外。 撕脱头皮原位复位缝合。 开颅手术后期脑组织张力稍
5、高，无脑膨出表现。,影像学资料（术后）,影像学资料（术后）,问题,手术顺序是否准确？能否还能优化？ 开颅术开胸术是否完全成功？ 颅底重建时额部整块颞肌填塞是否妥当？有无更好的处理方法？（术者最初想法为额部头皮极有可能坏死，术后可能脑脊液外漏，至额部较厚的软组织填充，如有纠纷鉴定时能否通过专家鉴定） 条状头皮撕脱最佳处理？ 能否再次手术治疗？何时再次手术？再次手术应该做些什么？ 并发脑梗塞最主要的原因是什么？怎么预防？,术后影像（术后第一天，2017.7.31）,术后影像（2017.8.3）,术后影像（2017.8.7）,术后影像（2017.8.20/23）,术后资料（2017.9.2）,相关资料,患者家属多次表示放弃治疗。,实验室检查,沅陵欢迎您！,
