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1、广西医科大学第一附属医院麻醉科 王喜军 副教授,若干临床检验指标在手术麻醉中 危急值的分析,教育背景及工作经历：,1993.91998.7 广西医科大学临床医学系麻醉学本科 学生 1998.72002.9 广西医科大学一附院麻醉科 住院医师 2002.92005.7 广西医科大学研究生学院麻醉学专业 硕士研究生 2004.92010.3 广西医科大学一附院麻醉科 主治医师 2010.3 广西医科大学一附院麻醉科 副主任医师 , 硕士生导师,吸入麻醉 的历史,乙醚的使用被公认为是现代麻醉学的开始 迄今为169年,Ether day 1846,10,16,乙醚麻醉,全身麻醉基本要求,全麻组成(AA
2、AA) 痛觉丧失（Analgesia） 自主反射抑制（Autonomic reflex control） 运动不能（Akinesia） 记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）,无痛,肌肉松弛,抑制应激？,无意识,疼痛 = 意识存在,全身麻醉意识消失,因此，全身麻醉时无痛觉 刺激 交感神经兴奋,痛觉消失,运动不能,记忆缺失/催眠/镇静,异丙酚 巴比妥类 苯二氮卓类,阿片类物质,局麻药,非甾体类抗炎药,有害刺激,觉醒,肌松剂,吸入性麻醉剂,吸入麻醉剂与阿片类镇痛药作用部位,患者刘XX，女性，47岁，诊断后腹腔肿瘤，拟在全麻下行剖腹探查术，气管插管全麻后行切皮，探查过程中BP260/18
3、0mmHg，HR :120140次/分，硝酸甘油100g 3次 iv，再次探查BP：230/170mmHg,HR ：130次/分。,病例 1,问题 1,如何处理？,该病人考虑什么疾病？,分析 1,1.异位嗜铬细胞瘤。 2.北京协和医麻醉科主任黄宇光曾经讲：“嗜铬细胞瘤并不可怕，可怕的是未控制的嗜铬细胞瘤”。持续动脉压、中心静脉压及心排血量监测。,目前，我院“ATP+立其丁“是一组搭配合理的降压药。小剂量硝酸甘油，最大程度扩张静脉，引起回心血量减小，反射性引起心率加快，用0.40.8 g/kg/min扩张动脉血管平滑肌，达到降压目的。,危险值：收缩压180或（和） 舒张压 110mmHg 严重的
4、高血压患者超过危险值，应推迟麻醉手术,除急症外应争取时间控制血压保护靶器官。,1 高血压,挑战和思考！,推迟手术的理由 (1)推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害； (2)高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。高血压对靶器官的损害包括缺血性心脏病、心衰、肾病和脑血管疾病，仍是围术期心脏并发症的预测因子，值得麻醉医师关注。,病例 2,患者，男，46岁，因右上腹痛，恶心纳差，倦怠乏力入院，查乙 肝 血 清 标 志 物HBsAg （+）,HBsAb（-）,HBeAg（+） HBeAb（-），HBcAb（-），体格检查：右侧卧能触及脾脏边缘，有蜘蛛痣，双下肢浮肿，腹壁静脉曲张。B超示：腹腔大量积
5、液。,问题 2,2.处理原则？,1.该患者出现这种情况的原因？,分析 2,1.原因： 查患者白蛋白为22g/L， 为低白蛋白血症引起的。 通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手术 如果低于35g/L的行手术，则引起肺间质性水肿,2.处理原则： 补充白蛋白 用呼气末压通气（PEEP） 保护心、脑、肾等重要器官功能 调节体内酸碱平衡紊乱,白蛋白,正常值参考区间 414岁儿童，血清白蛋白浓度为3854g/L 健康成年人，血清白蛋白浓度为3448g/L 通常白蛋白在35g/L以上的患者才可以做手术,血白蛋白浓度降低 （1）血浆中水分增加，血浆被稀释。如因各种原因引起的水钠潴留。 （2）营养不良或消
6、耗增加，如长期食物中蛋白质含量不足或慢性肠道疾患所致吸收不良，使体内缺乏合成蛋白质的原料，或因长期患有慢性消耗性疾病如结核病、甲状腺功能亢进和恶性肿瘤等。 （3）合成障碍，主要是肝功能障碍。肝脏功能严重损害时，合成蛋白质减少，主要以白蛋白的下降明显。,（4）蛋白质丢失。如严重大面积烧伤、大量血浆渗出、大出血；肾病综合征时，尿液中蛋白质长期被丢失；严重时，白蛋白浓度可低于10g/L。白蛋白浓度低于20g/L时，由于胶体渗透压的下降，常可见到水肿等现象。 妊娠晚期，由于体内对蛋白质的需要量增加，同时又伴有血浆容量增高，血清白蛋白可明显下降，但分娩后可迅速恢复正常。 文献报道，还有极少数先天性白蛋白
7、缺乏症患者，由于白蛋白合成障碍，血清中几乎没有白蛋白，但患者不出现水肿。,病例 3,患者韦XX，女，68岁，高血压脑出血，急诊拟行去骨瓣减压血肿清除术，麻醉诱导后，BP：60-50/20-30mmHg，HR :80次/分，四肢冰冷、出现瘀斑，随给予麻黄素5mg 3次，无效果后，给去甲肾上腺素处理后，仍无效果。,问题 3,2 .下一步该如何处理？,1. 该患者这种情况是什么原因引起的？,分析 3,1.查血糖：38.8mmol/L。 国内大量的动物实验及临床研究发现颅脑损伤后血糖均有不同程度升高。 2.以静吸复合全身麻醉为主，麻醉前后测定血糖。,血糖 危险值 下限 2.2 mmol/L 上限 22
8、.2 mmol/L,（1）空腹血糖 一般空腹全血血糖为3.96.1毫摩尔/升(70110毫克/分升)，血浆血糖为3.96.9毫摩尔/升(70125毫克/分升)。 空腹全血血糖6.7毫摩尔/升(120毫克/分升)、血浆血糖7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)，2次重复测定可诊断为糖尿病。 当空腹全血血糖在5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)以上，血浆血糖在6.4毫摩尔/升(115毫克/分升)以上，应做糖耐量试验。 当空腹全血血糖超过11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。因此，空腹血糖显著增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病。,（2）餐后血糖 餐后1小时：血糖6
9、.7-9.4毫摩/升。最多也不超过11.1mmol/L（200mg/dl） 餐后2小时：血糖7.8毫摩/升。 餐后3小时：第三小时后恢复正常，各次尿糖均为阴性,（3）孕妇血糖 孕妇空腹不超过5.1mmol/L 孕妇餐后1小时：餐后1小时血糖值一般用于检测孕妇糖尿病检测中，权威数据表明孕妇餐后1小时不得超过10.0mmol/L才是血糖的正常水平; 孕妇餐后2小时：餐后正常血糖值一般规定不得超过11.1mmol/L，而孕妇餐后2小时正常血糖值规定不得超过8.5mmol/L。,病理性低血糖 A.胰岛细胞瘤、高血糖素缺乏。 B.对抗胰岛素的激素分泌不足，如垂体前叶功能减退、上腺皮质功能减退和甲状腺功能
10、减退而使生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺素分泌减少。 C.严重肝病患者，肝细胞糖原储存不足及糖原异生功能低下，肝脏不能有效地调节血糖。 生理性低血糖 见于饥饿和剧烈运动后,病例 4,患者黄XX，女，67岁，因胃底间质瘤，在门诊插管全麻下行超声胃镜术，术中患者HR40次/分，SO2，经观察后停止手术，转入胃肠腺体外科，行剖腹探查术，术中患者心电图显示心动过速，BP：90/50mmHg，尿液:2500ml。,问题 4,2.应该怎么处理？,1.考虑什么情况？,分析 4,1.禁食，呕吐等引起的低钾血症。 2.静脉输注氯化钾。 见尿补钾 缓慢补钾 补钙 测定血钾 监测心电图定血清钾及心电图以免发,钾 危
11、险值 下限 2.8 mmol/L 上限 6.2 mmol/L,（1）血清钾降低 常见于严重腹泻、呕吐、肾上腺皮质功能亢进、服用利尿剂、胰岛素的应用、钡盐与棉籽油中毒。 家族性麻痹在发作时血清钾下降，可低至2.5mmol/L左右，但在发作间歇期血清钾正常。大剂量注射青霉素钠盐时，肾小管会大量失钾。,（2）血清钾增高 可见于肾上腺皮质功能减退症、急性或慢性肾功能衰竭、休克、组织挤压伤、重度溶血、口服或注射含钾溶液过多等。,病例 5,患者男，70岁，在腰硬联合麻醉下，拟行TURP，手术半小时后，患者诉：头疼、胸闷，随之出现气短、呕吐、烦躁，视物模糊、神志迷乱等。HR：113次/分，BP：160/90
12、mmHg，CVP：30cmH2O,问题 5,2.应该如何处理？,.该病人上述表现的原 因是什么？,分析 5,1 原因： 稀释性低钠血症，是TURP术中最严重的并发症 电切过程中前列腺内的某些物质被释放和灌洗液吸收，产生的稀释性低钠血症。 当钠离子浓度低于120mmol/L就会出现脑水肿。,2 处理： TURP期间术中应严密监测生命体征，控制输液量； 检测血浆相关离子浓度； 预防性的补钠、利尿、脱水； 速尿及高渗盐水； 纠正酸碱紊乱、强心剂等药物救治。,钠,血清钠浓度正常值 136145mmol/L,（1）血清钠降低 1）胃肠道失钠：可见于幽门梗阻，呕吐，腹泻，胃肠道、胆道、胰腺手术后造瘘、引流
13、等都可丢失大量消化液而发生缺钠。 2）尿液排出增多：见于严重肾盂肾炎、肾小球严重损害、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、应用利尿剂治疗等。 皮肤失钠：见于大量出汗时，如只补充水分而不补充食盐。大面积烧伤和创伤时，体液和钠从创口大量丢失，也可引起低血钠。,3）抗利尿激素（ADH）过多：肾病综合症的低蛋白血症、肝硬化腹水、右心衰竭时有效血容量减低等都可引起抗利尿激素增多，血钠被稀释。,(2)血清钠增高 1）肾上腺皮质功能亢进：库欣综合症、原发性醛固酮增多症，由于皮质激素的排钾保钠作用，使肾小管对钠的重吸收增加，出现高血钠。 2）严重脱水：体内水分丢失比钠丢失多时发生高张性脱水。 中枢性尿崩症时ADH分泌
14、量减少，尿量大增，如供水不足，则血钠增高。,6 酸碱度（PH）,危险值 下限 7.25 上限 7.55 pH值7.45为碱血症 pH值只能决定是否有酸血症或碱血症，pH正常并不能排除酸碱失衡。单凭pH不能区别代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,PH增加 代谢性碱中毒：应用过多碱性液体，胃酸丢失（呕吐或胃管引流），缺钾（应用大剂量利尿药及糖皮质类固醇激素，腹泻，禁食等），糖原累积病等。 呼吸性碱中毒：过度换气，脑损伤，高热，水杨酸类中毒，人工呼吸机通气量过大等。,PH降低 代谢性酸中毒：酮症酸中毒，高脂低碳水化合物饮食，乳酸性酸中毒，肾衰，肾小管性酸中毒，阿狄森病，腹泻，肠瘘，应用阳离子交换树脂，摄入过
15、多酸性食物或药物等。 呼吸性酸中毒：肺心病，呼吸衰竭，肺水肿等。,7 动脉血氧饱和度（SaO2）,参考区间 91.9%99% 常规应用脉搏血氧饱和度监测，可为临床观察病情变化提供有意义的指标，避免了病人反复采血，也减少护士的工作量，值得推广。 临床一般认SaO2正常应不低于94%，在94%以下为供氧不足，当然要对不同的科室。,缺氧 缺氧是机体氧供与氧耗之间出现的不平衡，即组织细胞代谢处于乏氧状态。机体是否缺氧取决于各组织接受的氧运输量和氧储备能否满足有氧代谢的需要。缺氧的危害与缺氧程度、发生速度及持续时间有关。 严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3到2/3
16、。 临床上凡是PaO280mmHg即为低氧，基本上等同于重度低氧血症。,缺氧是机体氧供与氧耗之间出现的不平衡，即组织细胞代谢处于乏氧状态。机体是否缺氧取决于各组织接受的氧运输量和氧储备能否满足有氧代谢的需要。缺氧的危害与缺氧程度、发生速度及持续时间有关。严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3到2/3。 临床上凡是PaO280mmHg即为低氧，基本上等同于重度低氧血症。 缺氧对机体有着巨大的影响。比如对CNS，肝、肾功能的影响。低氧时首先出现的是代偿性心率加速，心搏及心排血量增加，循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足。同时产生血流再分配，脑及冠状血管选择性扩张以保障足够的血供。但在严重的低氧状况时，由于心内膜下乳酸堆积，ATP合成降低，产生心肌抑制，导致心动过缓，期前收缩，血压下降
