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1、膝骨性关节炎的中医治疗 与思考,北京中医药大学第三附属医院骨科 李俊海,膝骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是以 膝关节软骨退行性变和继发骨质增生为主的 一种慢性骨关节疾病。,中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临 床证候表现，一般认为属于中医学的“痹 证”范畴，临床上多以“骨痹”称之。,中华人民共和国中医行业标准中医病证诊 断疗效标准称骨关节炎为“骨痹”（附录 中该病的英文名称是“osteoarthritis”）。,国家标准中医疾病诊疗术语疾病部分将 骨关节炎的中医病名规范为“骨痹”（自注 的西医对应病名“退行性骨关节炎”），将 膝关节骨关节炎具体地称为“膝痹”（自注 的西医对
2、应病名是“膝关节骨性关节炎”）。,一、中医学对骨痹的认识,（一）病名 内经最早提出了“骨痹”的病名。 素问长刺节论篇曰:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，点明了骨痹的发病部位在骨，其临床表现以关节沉重、疼痛为主要特点。这些描述与现代骨关节炎的临床表现相类似，但限于当时的科技条件，内经对骨痹的认识是从宏观层次，即“痹证”的角度加以研究的。,素问气穴论“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”；,（二）病因病机 1、邪气侵袭 内经中多次强调了风、寒、湿三气的 致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。 素问痹论篇曰“风寒湿三气杂至，合 而为痹也”，其中“以冬遇此者为骨痹”，
3、 “所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”,素问痹论篇第四十三曰：“风寒湿三 气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹， 寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”， “以冬遇此者为骨痹”。认为骨痹是冬天肾 虚感寒而发的痹证。 内经中“逆其气则病，从其气则愈， 不与风寒湿气合，故不为痹”。,2、正气虚弱 内经还特意强调了“邪不能独伤人” “邪之所凑，其气必虚”。 素问逆调论篇“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。,在圣济总录“诸痹门”中，对骨痹的病因病机
4、的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。”由此看出，圣济总录对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。,重订严氏济生方诸痹门进一步明确指出:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。,汉代中藏经对骨痹的病因病机与症状作了与内经中不同的论述：“骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则
5、邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。” 文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。,诸病源候论如“痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因。 “风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也”。指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。此处提出
6、了痹证病在阳经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机， 为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。,瘀血理论始于内经，如素问调经论云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。,3、其它 祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。 在饮食方面，素问五脏生成篇有“多食甘，则骨痛而发落。” 在劳倦方面，素问宣明五气篇提出“久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。 在体质方面，灵枢五变载“粗理而肉不坚者，善病痹。”是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。,太平圣惠方日:“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，
7、风邪易侵随其所感，而众痹生焉”。明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。,骨痹病因病机小结,正气（肝肾）虚（整体观） 风寒湿邪乘虚而入（局部膝） 经络痹阻（局部膝） 气滞血瘀（局部膝）,（三）对骨痹病变的描述 灵枢寒热病有“骨痹，举节不用而痛”；素问痹论篇有“痹在于骨则重” ； 素问长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛” ； 素问逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也”; 素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。
8、,（四）对骨痹治疗 1、初起祛邪 内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。,2、调和气血，活血化瘀 灵枢阴阳二十五人曰:“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法:如因阳气不足、血失温通的虚证，当“致气以温之，血和乃止”;因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之乃行”。,孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活血祛风”的治痹宗旨，为后世“治风先治血，血行风自灭”的先声。孙思邈在千
9、金要方风毒脚气和千金翼方中风中还分别列有“酒醴”和“诸酒”专节。由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。,外台秘要卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”，富含有“治风先治血，血行风自灭”的理论。宋政府组织编撰的太平惠民和剂局方卷一“诸风”中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活血祛风的又一典范。,清代医家王清任在医林改错卷下中明确提出了“痹有瘀血”学术论点。他提示活血化瘀法治疗痹证时说:“总滋阴外受之邪归于何处?总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难?用身痛逐瘀汤。”,3、扶正护阴
10、，补益肝肾 在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作 用。在对痹证的论治方面，各医家又更注重 护顾阴血，如灵枢寿天刚柔有“病在阴 者，命曰痹”。 针灸甲乙经中还有论 “阴受病发痹”的专篇。可见，扶正护阴在 论治痹证中的重要。,宋代圣济总录共收载治骨痹方剂20余首。从其主治证候上看，大部分为治疗“肾脏气虚”、“肾脏久虚”或“肾脏中风寒湿”而致的“腰脊疼痛”、“四肢沉重”、“行步艰难”等肾虚骨痹。从其方剂命名上看，有“鹿角胶丸”、“补肾熟干地黄丸”、“鹿茸天麻丸”、“杜仲洒”等，多以补肾填精药冠名，强调了补益药的君药地位。从其方药组成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。,张潞在张氏医通诸痛门中论膝
11、痛记载：“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。” 卫生宝鉴云：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。” 都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。,4、虫类药的应用 叶天士在临证指南医案倦七“痹”篇中，提出了“久病入络”的学术思想。他说:“初病湿热在经，久病则淤热入络”，他指出:“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”；“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”；“络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。如全蝎、地龙、山甲等。,骨痹治疗小结,祛邪（风寒湿） 调和气血，活血化瘀 扶
12、正护阴，补益肝肾 久病入络加用虫类药,二、中医治疗膝骨性关节炎的方法,（一）中药内服，辨证治疗 目前有关膝OA尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类，临床报道比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。所以，临床上要根据情况辨证用药。,（二）中药外敷 中药外敷直达患病部位,局部药物浓度高,形成巨大药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。 常用药有：乳香，没药，当归 ，川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星 ，冰片等。,（三）中药熏洗（热熨） 中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促进机体对药物的吸收，使局部血
13、液循环加速，局部组织营养改善，代谢产物的运出加快。 常用药有：伸筋草 ，透骨草 ，川乌 ，草乌，威灵仙 ,五加皮 ，海桐皮 ，木瓜，乳香，没药，当归 ，川芎，红花，苏木，牛膝 ，路路通，川椒，艾叶等。,（四）中药离子导入 临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝OA的一种治疗方法。其常选用的药物与熏洗相近。,（五）关节腔内注射 中药关节腔内注射治疗膝OA是近年来新兴的一种治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到与透明质酸钠相当的疗效。但局部相应的不良反应应引起注意。,（六）针灸 以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝OA必取之穴。
14、临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等。通过针刺膝关节周围穴，可以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。,阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨麻痹之要穴。,足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹的要穴。,血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，与阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。,梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利； 梁丘与足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节痛。,（七）中药穴位注射 目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OA的
15、临床报道并不多。唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。 穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效。,（八）小针刀治疗 在膝关节周围痛点进行治疗，达到松解粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。“松则通，通而不痛”。,（九）推拿按摩 除可以改善膝部的血液循环，促进炎症的吸收外，还可松解粘连的软组织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。,（十）其它 1、牵引： 用于关节屈曲不能伸直者。可使用踝套牵引，每天12次，每次30分钟左右。,2、功能锻炼： 以主动不负重活动为主，先练习（尤其是股四头肌）肌力，再练习增加关节活动。
16、 有报道认为功能锻炼有利于关节滑液的分泌和润滑功能,最大限度改善关节软骨对营养的吸收,有利于关节软骨的修复,改善肌肉的血液循环,增加肌力,保持关节稳定.,3、适当休息，避免过度负重。 4、减肥。 5、合理使用支具。,三、中医治疗膝骨性关节炎的思考,西医治疗模式： ACR 1995 金字塔模式 外科 关节内激素/ 透明质酸注射 处方NSAIDs 外用镇痛剂 非处方NSAIDs 镇痛剂 病人教育，物理治疗 职业疗法、减肥、锻炼、支持装置,思考一,根据其发病机制： 肝肾虚 风寒湿邪侵入 经络痹阻 气滞血瘀 筋骨失养而发病 治疗上应以补肝肾为主，结合祛风寒湿和活血化瘀。,膝OA主要中医证型为： 肝肾亏虚 寒湿阻络 气滞血瘀 临床可能为以上证型的混合型,膝OA内
