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1、肾功能不全（Renal Insufficiency）,病生学习论坛手机版： 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能不全的最终阶段被称为肾功能衰竭。,急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI）,定义： 急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾脏在短时期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 主要表现为肾小球滤过率
2、（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变以及由此带来的氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等体液内环境的紊乱。,一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）,acute prerenal insufficiency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,（一）肾前性ARI （循环衰竭） 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。 特点： 尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（） 尿沉渣（） 甘露醇利尿，效果显著。,浓缩 代偿,（二）肾后性ARI
3、（尿路阻塞） 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急 性梗阻所引起的ARI。 特点：早期无肾实质受损； 解除梗阻，肾功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,（三）肾性ARI（急性肾实质损伤） 由于肾脏器质性病变所引起的ARI,特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。,病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病,2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。,ATN的病因
4、,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物,肌红蛋白 血红蛋白 尿酸,生物毒素,肾前性与肾性肾功能不全的比较,二、发病机制,可能造成肾功能不全的因素,血管、血流的因素（主要涉及量） 肾小管的因素（涉及量和成分）,（一）肾血流动力学异常,（二）肾小管损伤,急性肾衰的发病机制,（一）肾血流动力学异常,1. 肾血流量急剧减少,（1）肾灌注压降低,肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 80mmHg-180mmHg,（2）肾血管收缩 原因： 儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素血管紧张素系统（RAS）
5、激活?,内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡,2.肾内血流重分布,（1）肾皮质缺血,（2）肾髓质充血、淤血,成人教育学院,两种因素肾小管损伤的比较,肾小管细胞受损机制 ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍,Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ADP增加的直接抑制作用 ATP的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响,自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 磷脂酶活性增加 细胞骨架完整性被破坏（黏附分子、-整合 素、跨膜蛋白等）,细胞骨架完整性破坏导致肾小管功能障碍的机制,（1） 肾小管阻塞 各种管型的形成及缺血和肾中毒造成的 肾小管上皮细胞肿胀
6、。 导致原尿排出受阻。,2. 功能受损,（2） 肾小管原尿返流 肾小管中的原尿经损伤的肾小管壁渗 漏到肾间质。 原因：ATN且基底膜断裂；细胞骨架蛋白解离；,（三）肾小球超滤系数降低（Kf） Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管总面积(A)有关；,(一) 少尿型肾衰发病经过 少尿期 (oliguric phase) 持续时间为7-14天； 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低,（1） 氮质血症（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea
7、）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。 （2）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,排酸保碱减少；分解代谢增加导致固定酸产生增多。,（3）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水； 分解代谢内生水； 输液过量或过快，导致摄入增多； ADH分泌； 钠重吸收障碍。 影响： 细胞水肿、稀释性低钠血症。,（4）高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管 K+-Na+ 交换 输入库存血或摄入含钾食物或药物 “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾， 互为因果，形成恶性循环。,2. 多尿期 （
8、diuretic phase） 特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。 持续约2周左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,机制： 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 3. 恢复期（recovery phase） 特点：持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。 ARI, 可逆的病理过程!,（二） 非少尿型ARI 自学 1. 概念 非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质 血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在 发病初期并不减少，而是正常或略有增
9、加 （400-1000ml/d）。 2. 原因： 同前,3. 特点 GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。病程较短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。 若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿降低肾小管内压以增加GFR,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱, 持“量出为入”的原则。 预防和处理高钾血症。,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.血液净化疗法,慢性肾功能不全 (Chronic Renal Insufficiency, CRI),各
10、种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为慢性肾功能衰竭（CRI）。,概念,肾脏正常生理功能,肾脏生理功能,排泄代谢产物,排 酸 保 碱,保持内环境恒定,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,一、病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 多囊肾 肾结核 放射性肾炎,高血压性肾小动脉硬化 结节性动脉周围炎,肿瘤 前列腺肥大 尿路结石,（二）发病机
11、制（尚未明确）,1. 健存肾单位进行性减少,肾脏疾病持续 破坏肾单位,健存肾单位 代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,健存肾单位血流动力学变化,晚期,肾小球硬化,肾功能失代偿,Bricker，20世纪60年代,健存肾单位学说示意图,80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,2.肾小球过度滤过学说,Brenner，20世纪80年代,80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。,2.肾小球过度滤过学说,
12、3.矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中，因代偿不全而发生的新的失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，可出现内分泌功能紊乱等变化。典型的是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。,Bricker，20世纪70年代,功能不全期 GFR排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进PTH 抑制肾小管对磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常,衰竭期 GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),矫枉失衡学说示意图,4. 尿毒症毒素学说 尿毒症的临床症状是由于尿毒症毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症
13、的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。,5.肾小管间质损害,肾小球高代谢状态 慢性炎症 尿蛋白,肾小管肥大萎缩,间质炎症纤维化,肾小管管腔堵塞,肾小管的萎缩和间质纤维化可导致球后毛细血管床的阻塞，毛细血管流量明显减少，GFR； 肾小管萎缩导致无小管肾小球的形成，血流不经滤过直接经静脉回流，GFR进一步。,肾小管-间质纤维化程度与慢性肾脏疾病发展结局相关。,近20年来研究,三、功能代谢变化,（一） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） 慢性肾功能障碍，健存肾单位通过夜以继日的工作 来排出过多的代谢废物和水分； 肾小管浓缩功能受损，重吸收水分
14、减少。 （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 机制： 代偿性肾血量GFR； 溶质性利尿； 浓缩功能（慢性肾盂肾炎) （3）少尿 尿量低于400ml/天。,2. 尿比重的变化,（2）等渗尿：固定在1.0081.012 对水的负荷能力下降。,（1）低渗尿：只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.0031.035),3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿 血尿： 镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下3个RBC/HP或10万/小时尿 肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块。,（二）氮质血症（azotemia） 血中非蛋白氮（nonprotein
15、 nitrogen, NPN）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐、中分子量多肽类、氨基酸和胍类等含氮代谢废物。,临床学院,血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR80%, BUN200mg/dl。 与GFR呈反比函数关系； 受饮食中蛋白量的影响。,临床常用相关检查,血浆肌酐（plasma creatinine） 与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clear
16、ance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位的数目。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量）/ 血浆肌酐浓度,（三）代谢性酸中毒 （metabolic acidosis） 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减 少，同时伴有NaCl滞留，引起高氯性代酸。 晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混合型代酸。,（四)电解质紊乱 1. Na+(对钠的调节能力降低） 肾小管对醛固酮反应性下降； 代谢毒物对肾小管的直接抑制作用； 尿素、肌酐等溶质增多产生渗透性利尿效应； 健存肾单位尿量增大Na+排出 ； 某些伴高血压
