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1、中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）,张继红,肝脏外科的现状与进展,一、肝脏Couinaud分段,肝中裂左右半肝分界线 右侧肝门裂右前叶、右后叶分界线 左侧肝裂左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂） 段间裂（门静脉左、右分支平面） 叶上下段分界线,根据：肝静脉系统和门静脉走行,肝叶、肝段划分法 肝裂,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线,CT上辨认五叶八段,二、影像学诊断技术的进步,影像学技术 一般影像学技术：超声、CT、MRI及增强扫描 高分辨影像学技术：多排螺旋CT(MDCT)、动脉造影CT(CTA)、经动脉门静脉造影CT
2、(CTAP)、高磁场MRI、超声造影等 单电子发射计算机断层显像（SPECT）、正电子发射计算机断层显像(PET)、PET-CT（功能分子影像成像系统） 三维重建技术,超声,CT,MRI,DSA,MDCT,PET-CT,CTA,CTAP,三维重建,MIP,MRCP,影像学技术的进步使肝脏病变的 精确评估成为现实,合理选用影像学检查可以准确评估 1、肝脏病灶范围及性质（定位定性） 2、良性病变的分型、恶性病变分期（分型分期） 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系） 为肝脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障,三、肝脏解剖技术的发展,1、精细解剖和显露第一、二、三肝门 2、精细解剖和显露第一肝门
3、的第一、二、三级肝门 3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉 提高肝脏外科手术的精确性和安全性,精准解剖第一肝门,精准解剖第二肝门,精准解剖第三肝门,一级肝门的显露,左、右肝蒂 （一级肝门）,二级肝门的显露,三级肝门的,右前叶上段肝蒂,三级肝门,二级肝门,肝后下腔静脉 A 心包内段 由右心房至膈 25毫米 无属支 B 肝上膈下段 由肝右静脉上缘 至膈肌下腔静脉裂孔水平 11.5毫米 左膈下静脉 CD 肝后下腔静脉段 62毫米 E 肝下肾静脉上段 23毫米. 无其它静脉汇入,肝后下腔静脉解剖,四、肝脏储备功能的准确评估,1、临床肝功能评分系统： Child-pugh肝功分级
4、慢性肝功能不全评分(CLD评分) 2、引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 3、肝病晚期Meld分级 4、肝脏有效血流量测定 5、肝脏体积CT计算,Child-Pugh评分系统,在肝切除中的应用 ：A级可行半肝切除，B级根据情况行肝段切除，C级禁忌肝切除。 在门脉高压症断流或分流术评估中的应用：A级可手术，B级经过充分准备可手术，C级禁忌手术。,ICGR-15 选择肝切除手术类型,对无腹水和血清总胆红素正常的患者 ICGR-1510%： 可耐受右半肝切除术 ICGR-15为1019%： 可切除1/3 肝脏组织(如左半肝切除、右肝段切除术) ICGR-15为2029%： 可切除约1/6 肝脏组织(
5、 约相当于Couinaud 分型的一个肝段切除) ICGR-15为3039%： 可进行局限性肝部分切除术 ICGR-1540%： 只能进行肿瘤摘除术,慢性肝功能不全评分(chronic liver dysfunction score，CLD评分),肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估,Child-Pugh A 级、CLD 评分1.5：可进行大量肝切除手术 Child-Pugh B 级、CLD 评分1.62.0 ： 可进行小量肝切除手术 Child-Pugh C 级、CLD 评分2.12.4 ： 只能进行局限性肝切除手术 CLD 评分超过2.5 以上：不能进行任何类型的肝切除手术,终末期肝病模型(
6、MELD),终末期肝病模型(MELD)评分被认为可判断终末期肝病患者病情严重程度, 也用于决定终末期肝病患者肝移植先后顺序 MELD计算公式为: 3.8ln 胆红素(mg/dl)+11.2ln (国际标准化比值INR )+ 9.6ln肌酐(mg/dl) +6.4(病因: 胆汁性或酒精性为0,其它为1) MELD评分11分时肝切除术后发生肝衰竭的机会较高,肝脏有效血流量测定预测肝功能,肝脏血流量测定方法 肝动脉,门静脉同位素通过率 多普勒超声 肝脏血流量 600 ml/ min，肝功衰竭可能性大,肝脏体积与肝脏储备功能,CT测量肝脏体积可反映肝储备功能丢失程度 解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织
7、体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)100 建议对巨大肝脏肿瘤病人, 在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝体积代替, 标准肝体积(SLV)：SLV(ml)=691体表面积(m2)+95,肝脏体积与肝脏储备功能,99m Tc-GSA 进行SPECT 检查来判断肝细胞容积量可以更准确的测定功能性肝体积 残肝指数 0.38的病人术后无肝衰发生， 而术后出现并发症的病人预测残肝指数均 0.37,正常肝脏各肝叶占总肝脏体积比例: V + V III 段30%、V I+ V II 段35%、I+ IV 段20%、II+ III 段15%,根据Couinaud 分型估计肝脏体积指数,肝脏储备功能评估
8、预测安全肝切除量,正常肝脏 肝切除范围不应超过70% (如肝右三叶切除术) 合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的肝脏 肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50% 注意：巨大肝脏肿瘤，手术中的切肝量可能70% ，在无肝硬化的情况下只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70% ，病人术后多能顺利康复,肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制 阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤 临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的 肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短,五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用,理想肝血流控制方法应具备的条件 1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞 2.残肝无缺血再
9、灌注损伤 3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环 4.操作简单、安全、易学 总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标,五、无血切肝技术的发展 肝血流阻断技术的发展和应用,优点： 1、操作简单，容易掌握和应用 2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血 缺点： 1、全肝处于缺血缺氧状态 2、出肝血流没有阻断 持续阻断时间：无肝硬化30分钟， 轻、中度肝硬化 20分内，重度 肝硬化不用。 再次阻断间隔 5-10分,1、肝门阻断Pringle法 （全肝入肝血流阻断）,2、 全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion,
10、 THVE）,优点： 控制出血效果显著，切肝时基本无出血 缺点： 1、有全肝入肝血流阻断的不足 2、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，易引起心、肺、肾功能障碍 3、手术操作有一定难度 适用于：中央型肝癌、巨大肝肿瘤、 手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目前已为改良全肝血流阻断代替 阻断时间：30分钟内,阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉） 达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理 肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险 Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4),3、选择
11、性全肝血流阻断技术（selective hepatic vascular exclusion, SHVE） 改良全肝血流阻断,4、半肝入肝血流阻断法（hemihepatic vascular control）,优点： （1）不影响残肝血供 （2）保证胃肠道血流的通畅 （3）半肝分界清晰，术中出血少 （4）对其他脏器干扰小，术后肝功恢复好，并发症少，特别适用于肝硬化较重病例 缺点： （1）解剖肝门所需时间较长，可能因肝硬化致出血较多 （2）残肝侧肝切面的的出血得不到控制 （3）肝静脉系统出血、气栓问题仍存在,Makuuchi M, Mori T, Gunvn P,et al. Surg Gyne
12、col Obstet, 1987,164(2） Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Arch Surg, 2002,137(12) Liang G, Wen T, Yan L,et al Hepato-gastroenterology, 2009,56(91-92),5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断,优点： 1、不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制 2、保证了胃肠道血流通畅 3、避免了肝静脉出血和气栓 4、半肝分界清晰,缺点： 1、未阻断肝短静脉 2、残肝侧肝切面的的出血仍得不到控制 3、肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险,6、半肝血流完全阻断,
13、阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的 断肝时基本无出血 ，并可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散 阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉 较理想的血流阻断方法,7、三肝阻断法及肝段阻断法,三肝阻断法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻断 缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小 适用于肝叶、肝段切除,8、选择性肝门阻断 -保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断,优点：阻断门静脉主干（肝脏75%血供），患侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉50%供氧减少切肝过程中肝断面出血，使肝脏免受缺血再灌注损伤，阻断时间
14、不受严格限制可延长至90-120分钟） 缺点：止血不彻底（仍有肝动脉出血) 适用于肝硬化严重的病例,六、肝蒂横断肝切除术的兴起,Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点,1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散 2、不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，避免肝门部胆管及血管损伤 3、切除分界线清晰 4、不影响残肝血供，无残肝功能损伤 5、无血流动力学的改变及内脏淤血发生 6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除 7、可以肝前入路，减少术中对肝脏过多的翻转和挤压以减少肿瘤播散 8、阻断时限不受限制,肝实质离断技术,七、肝实质离断技术的发展,肝实质离断方法及断肝器械的应用,指切法、钳切法
15、：无需特殊设备、简单方便 Ligasure血管闭合系统：缩短断肝时间，减少手术出血量 微波刀：可用于断肝前肝组织预凝固 氩气刀：可对肝脏断面进行止血 超声吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝组织，断肝速度较慢 聚焦超声止血器：具有解剖功能， 能切断结缔组织和封闭直径3mm的血管 彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分离、离断肝实质有一定优势 外科工作站：集成系统,八、精准肝切除术（precision liver resection）的兴起,精准肝切除（precision liver resection）是一种全新的外科理念和技术体系 一系列现代科学理论和技术整合应用与集成
16、创新 追求以最小创伤侵袭（minimal invasiveness）、最大肝脏保护（maximal liver saving）、获取最佳康复效果（maximal recovery） 董家鸿,黄志强 中华外科杂志,2009, 47（21）,精准肝切除的理论依据,生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能 解剖学基础：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点 病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征 临床学基础：影像学诊断技术的进步、肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的改进,精准肝切除原则,“精准肝切除”是“精准外科”的组成部份，是理念与技术的融合统一 1、精确的术前评估和术前准备 2、精密的手术规划：手术方案选择 3、精工的手术操作 4、精良的术后管理：最少的手术并发症
