《白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中地位课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中地位课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Slide1,卫生部北京医院 呼吸与危重症医学科 周为,白三烯受体拮抗剂 在慢性咳嗽中的价值,咳嗽的作用,反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医,咳嗽带来的不适,咳嗽的流行病学,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状 呼吸专科：95% 普通内科：50% 美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91） 引入系统诊断程序的概念 咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998
2、年 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S） 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国,2005年 中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006 美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S） 指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 新术语： 以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS） 使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）
3、替代特发性咳嗽,咳嗽的诊断,Irwin 1977：慢性咳嗽解剖学诊断程序,通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究，制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位） 系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）,咳 嗽 的 诊 断,咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳 嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%,2005版指南,2009版指南,诊断程序由几个部分组成, 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因
4、； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察 4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵 入性心脏检查,咳嗽的分类（按照病程）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 NAEB（非哮喘嗜酸粒
5、细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,日本、韩国GERD少见 Irwin 在1981, 1990, 1996, GERD占慢性咳嗽病因的10%, 21%, and 33% 中国南方EB较为常见（22%），北京、上海CVA更为普遍,Slide14,Slide15,CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3,1.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):
6、218-20. 2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64. 3.刘国梁,等.“不明原因“慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1 CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2
7、,3,* 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。, 数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通
8、气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中CVA比例,2*,3,中国慢性咳嗽的流行病学,CHEST 2013; 143(3):613620,Northern China (Beijing), Northeast China (Shenyang), Eastern China (Shanghai and Hangzhou), Western China (Xian and Chengdu), Southern China (Guangzhou and Foshan),中国慢性咳嗽的流行病学,Slide17,CHES
9、T 2013; 143(3):613620,CVA (32.6%) ；UACS (18.6%)；EB (17.2%)；AC (13.2%),中国慢性咳嗽的流行病学,Slide18,CHEST 2013; 143(3):613620,2018/11/4,19,ASTHMA,UACS,GERD,病因可互相重叠,OTHER,EB,p=0.0021,CVA患者支气管灌洗液中嗜酸粒细胞水平显著高于正常人群,Niimi A, et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,0,0.9,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,正常 人群,CVA,CVA患者气道嗜酸粒
10、细胞水平升高,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),白 三 烯 浓 度 ( ng/ml),p0.05,CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群,Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,CVA患者白三烯水平显著升高,白 三 烯 浓 度 ( ng/ml),Brightling CE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 878 882,NAEB患者的气道炎症,5.86,9.27,0,2,4,6,8,10,12,正常 人群,NAEB,NAEB患者痰液中白三
11、烯浓度高于正常人群,p0.05,Slide23,目 录,慢性咳嗽的主要病因 CVA的流行病学 CVA的诊疗现状 CVA的诊断 CVA的鉴别诊断 CVA的治疗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位 各国指南对LTRA治疗CVA的推荐 孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide24,目 录,慢性咳嗽的主要病因 CVA的流行病学 CVA的诊疗现状 CVA的诊断 CVA的鉴别诊断 CVA的治疗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位 各国指南对LTRA治疗CVA的推荐 孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide25,国内外咳嗽指南对CVA的诊断标准基本一致,我国咳嗽的诊断与治疗指
12、南(2009版)，CVA诊断标准为5： 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性； 支气管舒张剂治疗有效。,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出4： 对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验； 只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊； 激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎； 若无法确诊可行经验性治疗。,4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice
13、 guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S. 5.呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,我国咳嗽指南4和ACCP咳嗽指南5，均强调了支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,由于CVA的喘息与胸闷症状不明显，临床上极易误诊 国内一项对成人CVA误诊的回顾性研究显示，患者首诊后最短3个月，最多长达8年方才确诊，平均1.71.8年,Slide26,目前临床工作中CVA的正确诊断率仍不尽理想,6.刘吉录,等. 成人咳嗽变异性哮喘误诊的回顾性研究.临床肺科杂志.2006;11(1):121.,数据
14、来源于国内一项回顾性研究，入组52例误诊CVA患者，52例患者都表现为慢性咳嗽，以夜间发作咳嗽较多，不伴胸闷、喘息和呼吸困难，双肺听诊未闻及哮鸣音，X线胸片、胸部CT及肺功能检查均正常。所有患者均经支气管舒张试验检查后阳性者作为确诊依据。所有确诊病例均用博利康尼(2.5mg, tid)、酮替芬(1mg, bid)、氨茶碱(0.1g, qid)口服治疗3-7天后，咳嗽症状得到控制。分析患者的误诊特点。,国内一项针对52例误诊CVA患者的回顾性研究显示：,支气管炎,肺炎,鼻炎,咽炎,胃食管返流,Slide27,加强认识，帮助正确鉴别CVA,CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断,5.呼吸病学分会哮
15、喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽,Slide28,CVA的治疗原则与支气管哮喘相同5,依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7，目前CVA常用控制药物： 吸入激素(ICS)： 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受体激动剂： 常用的SABA药物有沙丁胺醇、特布他林 吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)： 孟鲁司特钠 茶碱 氨茶碱、控(缓)释型茶碱,5.呼吸病学分
16、会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13. 7.呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185.,Slide29,目 录,慢性咳嗽的主要病因 CVA的流行病学 CVA的诊疗现状 CVA的诊断 CVA的鉴别诊断 CVA的治疗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位 各国咳嗽指南对LTRA治疗CVA的推荐 孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据,Slide30,各国指南均推荐LTRA作为CVA单独或联合治疗之选,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少,200
