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1、病例讨论 腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰,病史简介,患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。 患者诊断为：前列腺癌。 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。 既往史：高血压病史，用药史不详，术前血压控制可，术前日血压131/78mmHg。 术前血常规（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。,术前检查结果,心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚，STT改变（68bpm) 胸部平片：右侧膈膨升，主动脉硬化。 Holte
2、r:窦性心律间有窦缓及窦速，电轴不偏，偶发房早、成对房早、短阵房速、室早，完全性右束支阻滞，ST段改变。（心率52107次/分，平均66次/分） 心脏B超：左室壁增厚，主动脉瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%） 肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。,术前检查结果,甲状腺B超：甲状腺内低回声结节（左叶其中一个大小约14*9mm，右叶其中一个大小约9*7mm）。 SPECT检查：全身骨骼及各关节显影清晰，形态规则，左右两侧基本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀，未见明显异常的显像剂分布。 腹、盆腔B超:双肾囊肿，胆囊隆起样病变。 前列腺MRI平扫：前列腺体积稍大，约393127mm;S2水平椎
3、管囊肿。,麻醉经过,患者于2016年5月26日8时左右入手术室，8:40行麻醉，9:30行手术，19:20手术结束，19:30左右拔管后送ICU恢复。手术时间总计590min,麻醉时间总计640min。 患者入室后给予异丙酚100mg，芬太尼0.2mg,罗库溴铵40mg静注行常规诱导后插入内径7.5的加强气管导管，导管深23cm,插管顺利，通气顺畅，氧合良好。术中吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉，根据术中情况调整剂量。 麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压，麻醉插管后行右颈内静脉置管，术中监测PETCO2，SPO2，ECG，尿量，中心静脉压，动
4、脉血气等。,麻醉经过,术中共输注加温液体5000mL,其中晶体液4000mL,胶体液1000mL；输注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量难以测量。 术中患者头低脚高约150体位，生命体征较平稳，人工气腹后PETCO2升至48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于50mmHg,并间断查动脉血气，手术顺利。,术中动脉血气分析,14:58 PH7.29， PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%, Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L， SPO2,99.9% 19:10 PH7.32 ，PCO2
5、53.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%, Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L， SPO2,79.3%,一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介,1、严格把握手术适应症： （1）肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者，病理学分期为pT1bpT2期。 （2）PSA60ng/ml。 （3）Gleason评分7分。 （4）年龄75岁。 （5）预期寿命在5年以上。 （6）有相关的病理学证据表明是前列腺癌，骨扫描结果未见明显的转移征象。,2、手术步骤：,（1）建立人工气腹和置入腹腔镜。 （2）切开双侧的盆底筋膜反折
6、暴露前列腺腺体。 （3）缝扎前列腺背深血管复合体。 （4）离断膀胱颈前列腺交接部及前列腺韧带。 （5）分离膀胱颈后壁与前列腺后壁。 （6）离断背深血管复合体游离后尿道与分离前列腺尖部。 （7）膀胱颈与后尿道吻合。,3、手术操作并发症：,（1）髂外静脉损伤。 （2）小肠损伤、直肠损伤、输尿管损伤。 （3）术后出血。 （4）直肠尿道瘘。 （5）轻型肠梗阻。 （6）血栓形成/栓塞。 （7）吻合口狭窄等。,二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点,腹腔镜下前列腺癌根治术是泌尿外科领域较为复杂的手术之一。 其特点为： 1、手术难度大、操作空间小、手术时间长，但同时创伤小、出血少，术中视野开阔清晰，恢复快。 2、
7、术中为方便手术操作使患者全身为无菌单所覆盖会影响到麻醉管理。 3、术中长时间的CO2人工气腹和头低脚高位可能导致机体病理生理改变，影响患者的呼吸、循环功能，使手术期间的麻醉管理更加复杂。,二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点,4、围术期麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估和相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不良后果，术中需加强监测，及时调整，维持其重要脏器和内环境的稳定。 5、充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持良好的血流动力学状态。 6、严格避免使用具有肾脏毒性作用的药
8、物。 7、术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），有助于缓解术后疼痛和减少阿片类药物的用量，可乐定和右旋美托嘧啶能减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定。,三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式,腹腔镜手术虽然较常规开腹手术创伤小，但CO2人工气腹的刺激、腹腔内的手术操作和头低脚高位仍会引起患者明显的应急反应。 需要加强围术期监测、及时调整呼吸循环功能，避免缺氧和高碳酸血症，维持血流动力学和内环境的稳定。 对麻醉有一定的要求，应选择合适、安全有效的麻醉方式，提高术中的安全性。,三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式,1、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉联合全身麻醉。 2、全身麻醉后进行气管插管和控制
9、呼吸，是最安全的麻醉选择。 3、适当加深麻醉可有助于避免腹内压过高，但是否应使肌肉深度松弛尚无定论。 4、麻醉维持药物的选择：靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼全凭静麻醉；七氟醚、瑞芬太尼静吸复合麻醉；丙泊酚或七氟醚、瑞芬太尼复合椎管内麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼静吸复合麻醉等。,5、相关麻醉特点,（1）椎管内麻醉复合全麻：可将两者的优缺点相互互补，发挥各自的优势，取长补短，提高麻醉的质量，有效的抑制手术引起的应激反应，减少全麻药的用量，改善患者的苏醒质量，减少麻醉的不良反应，术后还可以选择硬膜外镇痛。 （2）右美托咪定：在气管插管前给予右美托咪定并维持泵入。 其为选择性2肾上腺能受体激动剂，能够
10、抑制中枢交感神经的兴奋性，使交感张力降低、迷走神经活动性增强，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆儿茶酚胺的浓度。,5、相关麻醉特点,右美托咪定在药效学上主要表现为血压和心率下降，有助于维持术中患者心血管功能的稳定。其虽心率减慢，但降低的幅度也在临床可接受的范围内。 使用右美托咪定后可导致拔除气管导管的时间延长，但术后苏醒期躁动及清醒后伤口的疼痛较轻，而且停止给予右美托咪定的时间过晚（缝皮时）可能是导致苏醒时间延长的原因。 与丙泊酚相比，右美托嘧啶镇静的机械通气患者对吗啡及非甾体类镇痛药的需求量可能更大。,四、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉注意事项,1、体位： （1）妥善安置患者体位以避免神经损伤，采用
11、软垫保护受压的神经，必要时可采用肩吊带放置于喙突上。 （2） 尽可能减少患者的倾斜度，一般不应超过150200。 （3）调整体位的过程应缓慢逐渐进行，以避免因体位突然改变引起的血流动力学和呼吸的剧烈变化。 （4）每次改变体、位后，应重新确定气管导管的位置。,2、术中监测,（1）腹腔镜手术期间，应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO2测定和脉搏氧饱和度等。 这些监测指标能提供有关心律失常、气栓、CO2皮下气肿和气胸的可靠信息，还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。 （2）PETCO2应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓。 腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15%25%），并于气腹后
12、2030分钟达到平台期。 PETCO2和SPO2反映血液中PaCO2和动脉氧饱和度（SaO2）。,2、术中监测,心肺功能不良的患者，心肺功能紊乱可加剧PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。 最好能进行桡动脉穿刺置管，方便直接取血样测定PaCO2。 （3）围术期静脉液体疗法减轻患者气腹期间血流动力学的变化和术后恶心呕吐及促进术后恢复。,3、术中CO2人工气腹的影响,（1）CO2气腹后的应激反应：儿茶酚胺释放、肾素血管紧张素系统活性、外周阻力和心脏后负荷增加，使心率增快和动脉压增加。 （2）CO2气腹使腹内压增加和头低脚高位导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔增加、功能余气量下降
13、、肺容量减少、肺顺应性降低、气道阻力增加，气道压力上升，因而肺泡的有效通气减少。同时在重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比例失调影响O2在肺泡内的有效交换。,3、术中CO2人工气腹的影响,（3）气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气腹压力达到20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。 （4）CO2人工气腹引起的PaCO2升高可以通过扩张脑血管，增加脑血流引起颅内压升高，可能会影响脑氧代谢平衡，但随着气腹时间延长会出现脑氧供不足、氧耗增加使脑氧供需失衡的风险加大。 （5）气腹后CVP（中心静脉压）和Paw（气道
14、峰压）明显升高。,3、术中CO2人工气腹的影响,（6）CO2气腹会引起腹内压升高，膈肌上移，导致肺泡无效腔增加，肺容量减少，肺顺应性下降而出现高碳酸血症 。 （7）在头低位期间，PETCO2和头低位的时间与IOP（眼内压）有相关性。 （8）腹腔充气和放气应匀速、缓慢进行。于手术期间迷走神经张力可能增加，应当随时备好阿托品。 （9）腹内压监测是必不可少的，应保持尽可能低的腹内压以减少患者血流动力学和呼吸的改变，人工气腹的压力应控制在1015mmHg，一般不允许超过20mmHg。,3、术中CO2人工气腹的影响,（10）CO2气腹后对血压的影响可能较气腹前平稳： 可能因为术中采用的是头低较高位，利于
15、静脉回流，部分抵消了气腹压迫下腔静脉和门静脉引起的回心血量减少，减弱了机体反射性的神经内分泌反应，使血压更趋于平稳。 术中加强了有创血压的监测，通过及时调整麻醉深度和应用辅助血管活性药维持了血压的平稳。,五、术中CO2人工气腹产生的后果,1、气腹与CVP （1）气腹使腹内压增高和头低脚高位致膈肌向头端移位，引起胸腔内压增高，同时头低脚高的体位利于下肢静脉血液回流，回心血量增加导致CVP增高。 （2）气腹后CVP升高，一般在手术结束放气后恢复。 （3）有人认为CVP增高能防止气体栓塞： CO2气腹过程中如有损伤较大的静脉而不能及时封闭静脉缺口时，有可能出现腹腔内气体被动进入静脉，从而导致气体栓塞
16、，而CVP增高减少了气体进入血管的可能性。,1、气腹与CVP,（4） CVP的增高并不完全代表机体血容量的增加，但是持续动态的监测时，其数值的变化能反应机体容量的变化情况。其结合血红蛋白浓度或红细胞压积、尿量和血压的监测可以指导术中补液和输血。 （5）对心功能正常的患者，能很好的耐受气腹后CVP的增高，但术前存在心血管病变、心功能减退的患者，CVP的增高会加重心脏负担，诱发围术期心力衰竭，因此需密切观察CVP的动态变化。,2、气腹与Paw,（1）其与气腹和头低脚高位使膈肌抬高，造成人工的限制性通气障碍使肺顺应性降低有关。 （2）其与气腹压力呈正相关，因此术中应尽可能采用较低的气腹压力。 （3）为排出更多CO2，可以采用较高的呼吸频率和较小的潮气量，增加每分钟通气量的同时又尽量不增加Paw，从而减少肺气压性损伤。,3、气腹与高碳酸血症,（1）气腹时经腹腔吸收进入血液增多，易发生高碳酸血症，此时机体需经肺排出更多的CO2，且随手术时间和压力增高有明显增加趋势。 （2）人工气腹时，患者通气/血流失调具有时间相关
