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1、爱护牙齿 从小做起,第六章 牙髓病与根尖周病,哈医大口腔医学院 儿童口腔科,1,儿童牙髓病与根尖周病,乳牙牙髓病与根尖周病 年轻恒牙牙髓病与根尖周病,2,乳牙牙髓病与根尖周病,乳牙的生理解剖特点及临床意义 乳牙牙髓炎与根尖周炎的病因 乳牙牙髓炎与根尖周炎的检查及诊断要点 乳牙牙髓炎与根尖周炎的治疗,3,乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓炎chronic closed pulpitis多见。,硬组织特点,乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点,乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达牙髓。,4,硬组织特点,3
2、. 相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊 角尤为明显。 4. 髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓 底副根管和副孔侵犯根分歧furcation area ， 且此时牙髓可为活髓。 即：乳牙根尖炎时可 为活髓。,5,5. 乳牙根和根管,乳 前 牙：单根单根管 上乳磨牙：三根三根管 下第一乳磨牙：二根 下第二乳磨牙：二根,2根管型 3根管型* 4根管型,3根管型 4根管型*,6,下颌乳磨牙根管分布情况,下颌第一乳磨牙 下颌第二乳磨牙 近中根 远中根 近中根 远中根 1 2 1 2 1 2 1 2 裴传道 7(49) 42(49) 7(49) 42(49) 0 15(15) 11(15) 4(1
3、5) (1995年） Ali Bagherian 5(27) 22(27) 21(27) 6(27) 0 22(22) 14(22) 8(22) (2010年) 吕晶 38(46) 8(46) 14(46）32 (46) 0 45(45) 28(45) 17(45) （2011年）,7,乳牙根和根管,下第一乳磨牙：二根,2根管型 3根管型* 4根管型,8,牙髓组织特点,乳牙的牙髓细胞丰富，胶原纤维较少且细，根尖部胶原纤维较其他部位多，亦有增龄性变化。 乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细；恒牙牙髓中部血管粗，边缘部血管细。,9,3.乳牙牙髓的神经纤维呈未成熟状，分布比恒牙稀疏，边缘神经丛少
4、，Raschkow（腊施柯）神经丛的神经纤维也少，从神经丛进入造牙本质细胞层的神经细胞甚少，进入前期牙本质的神经纤维更少，达到钙化牙本质层的神经纤维尤不明显，这是乳牙感觉不敏感的原因之一。乳牙冠中部组成神经纤维束的神经纤维多为无髓鞘纤维，即使有髓鞘纤维，髓鞘也不如恒牙发达。,牙髓组织特点,10,乳牙牙髓中的淋巴管的有无是有争议的，至今尚无有力证据证明其存 在。 为完成乳、恒牙的顺利替换，乳牙牙根存在生理性根吸收过程，在该过程中牙髓组织会发生改变。,牙髓组织特点,11,(1) 根吸收的初期，牙髓尚维持正常结构； (2) 根吸收掉1/4时：冠髓无变化，根髓尚属正 常，但吸收处纤维组织增加，造牙本质
5、细 胞排列混乱，细胞扁平化； (3) 根吸收掉1/2时：冠髓尚属正常，根髓吸收 处牙髓细胞减少，纤维增加，造牙本质细 胞变性、消失，且髓腔内壁牙本质有吸收 窝；,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,12,(4) 根吸收掉3/4时：正常的牙髓细胞减少，造牙本质细胞广泛萎缩消失，纤维细胞增加，毛细血管增加，神经纤维渐渐消失，并伴有内吸收； (5) 乳牙脱落时: 残存牙髓失去正常组织形态，无正常牙髓细胞，牙髓肉芽形变，牙冠的牙本质发生内吸收。,乳牙牙根吸收时牙髓的改变,13,乳牙萌出后1-1.5年； 切牙1年；尖牙及后牙1.5年,乳牙脱落前3-4年； 切牙3年；尖牙及后牙4年,“年轻乳牙”,14,牙根及根尖组
6、织的特点,乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替换前3-4年牙根开始吸收。乳牙根完全形成到根开始吸收之间，为乳牙根的稳定期。此时，牙髓病，根尖病的治疗效果较好。,牙槽骨骨质疏松代谢活跃，对治疗反应良好。 注意：其下方有恒牙胚存在。 根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，纤维不成束，故乳牙根尖炎易从牙周膜扩散，龈沟袋排脓引流。 乳牙根的稳定期。,15,感染 外伤 牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当,牙髓及根尖周病的病因,16,细菌感染途径,牙髓和根尖周感染主要为内源性感染，其细菌感染途径为： 经牙体感染 经牙周感染 经血源感染,难,17,经牙体感染,是最常见的感染途径,包括龋病、外伤性牙折、牙隐裂、楔状
7、缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露。,18,检查方法： 常规检查：问诊、望诊、扪诊、 探诊、叩诊、冷热诊 特殊检查：牙髓活力测验、x线片等,检查和诊断,19,诊断要点： 1疼痛：是牙髓炎、根尖周炎的突出症状和重要临床表现。 疼痛史 （History of pain） 包括：刺激性疼痛stimulated toothache 自发痛 spontaneous toothache 不能 定位。 根尖周炎：咬合痛、咀嚼痛，能定位。,20,2. 露髓和出血 3. 乳牙牙髓活力测验,牙髓电测量仪(electrical pulp tester),牙髓温度测量(thermal test)
8、,21,牙髓敏感测试（参考） 冷诊：氯乙烷、细冰棒 热诊：热牙胶 电 测 试 法：电活力测定器,温度测试法,牙髓电测量仪(electrical pulp tester),牙髓温度测量(thermal test),22,4叩诊和松动度： Percussion and mobility （1）叩诊: 垂直叩：根尖周。 水平叩（侧向叩）：某侧牙周膜。 注意：用力轻 先叩正常牙 （2）松动：检查方法两种,23,5牙龈肿胀和瘘管（Abscess and fistula） 肿胀是根尖周炎的一个重要特征 表现: 牙龈充血、瘀血或 水肿、脓肿、颌面部蜂窝织炎 慢性根尖周炎或牙槽脓肿往往 在患牙附近留有瘘道孔，
9、,24,瘘道孔的临床表现： 瘘道孔周围粘膜可能有淤血或泛红，轻压时 有稀薄脓液渗出，或小脓 疱状，或已封闭，仅留有 小的陷窝，或瘢痕等。,25,5X线检查：对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效 的判断有重要意义。 乳牙X线片可观察： 龋病的深度及与髓腔的关系 髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收 根分歧、根尖周病变的状况和程度 乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收 恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等,注意,26,27,28,29,1,异位萌出造成牙根吸收1,30,31,Pulpitis的特点,1、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的 绝对诊断标准。 2、一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症
10、，甚至牙髓坏死；无自发痛史不能说明牙髓无炎症存在。 3、乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。 4、X线片上应无病变,32,乳牙根尖炎有时可为活髓。故乳牙牙髓炎和根尖炎的区别主要X线片。 牙根的不稳定期，病理性根吸收+生理性根吸收速度快，临床治疗困难。,Periapical Periodontitis的特点,33,由于乳牙牙槽骨疏松，血运丰富，骨皮质薄，根尖周感染扩展迅速，达骨膜下，但骨膜下持续时间长，不易局限化，处理不及时可导致间隙 感染。,34,乳牙慢性根尖炎出现的脓肿和瘘管与牙根形态和走向有关，脓肿和瘘管abscess and fistula的出现是乳牙慢性根尖炎
11、的可靠诊断依据。 乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙 胚，一旦恒牙胚succedaneous tooth bud受侵犯是乳牙拔牙 的重要指征。,Periapical Periodontitis的特点,35,35,37,38,39,乳牙、成人恒牙牙髓炎特点的比较,乳牙 成人恒牙 早期症状 不明显、不典型 一般有典型症状 病程 一般为慢性 急、慢性均可见 牙髓活力检查 无可靠方法 有成熟可靠方法 牙龈肿胀、瘘管 无 无 X线检查 无病变 无病变,40,乳牙、成人恒牙根尖炎的比较,乳牙 成人恒牙 牙髓 死髓或活髓 死髓 病变部位 根分歧 根尖 根吸收 常见 轻 急性牙槽脓肿 快 重 病变恢复 快 慢,41,乳
12、牙牙髓病和根尖周病的治疗,42,害怕牙科治疗,治疗引起疼痛,回避治疗,疾病放置,44,口腔治疗“绿色”理念 无痛治疗 微创治疗 安全治疗,45,无 痛 治 疗,一、全身麻醉,46,给药途径,呼吸道,消化道,静 脉,笑气,咪唑安定水合氯醛,咪唑安定,二、镇静,47,48,三 无痛治疗技术、设备,49,微创治疗 龋齿微创治疗 口腔颌面外科微创治疗,50,患者-医生-患者交叉感染的防范 患者-患者交叉感染的防范 操作中对软组织的保护,51,安全治疗,52,治疗方法,冠髓切断术 FC(GA)冠髓切断术 氢氧化钙活髓切断术 干髓术 根管治疗术,53,乳牙冠髓切断术,乳牙的牙髓治疗,Pulpotomy i
13、n Primary Teeth,54,Pulpotomy in Primary Teeth,目的：去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的,乳牙的牙髓治疗,55,具体临床情况： a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿 和瘘管 b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓 c.X线片无异常,适应症： 乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓。Coronal Pulpitis,Pulpotomy in Primary Teeth,乳牙的牙髓治疗,56,Pulpotomy in Primary Teeth,禁忌症： 牙髓感染不仅限于冠髓Coronal Pulp，已侵犯根髓Radicular P
14、ulp，形成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。,乳牙的牙髓治疗,57,Pulpotomy in Primary Teeth,F C 冠髓切断术 Pulpotomy using formocresol 戊二醛 冠髓切断术 Pulptomy using Glutaraldelyde 氢氧化钙冠髓切断术 Pulpotomy using Calcium Hydroxide,方 法,乳牙的牙髓治疗,58,59,FC、GA冠髓切断术,Pulpotomy using formocresol and Glutaraldelyde,乳牙的牙髓治疗,60,FC、Glutaraldelyde冠髓切断术操作要点：,
15、无痛 无污染（无菌操作、隔湿rubber dam、防止再次污染） 直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止 血） 操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片 药浴时切忌棉球过饱和 盖髓剂置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压 充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）,乳牙的牙髓治疗,61,FC Pulpotomy的组织改变,主要组织学变化为： 一般术后三天内FC接触的牙髓被固定，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。,乳牙的牙髓治疗,62,FC Pulpotomy的问题,随着FC法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时，过度的FC处理会造成FC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收出现。,乳牙的牙髓治疗,63,Glutar
