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1、美国N C C N非小细胞肺癌 临床指引20062中文版 张 林 中国医科大学附属一院胸外科主任,NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology 非小细胞肺癌临床实践指南 （中国版） 2006年 第一版,National Comprehensive Cancer Network,目 录 NCCN非小细胞肺癌专家组成员 NCCN特别鸣谢 肺癌的预防和筛查(PREV-1) 基线评估和临床分期(NSCL-) 评估和治疗： 0期(Tis)(NSCL-15) I期(T1-2，NO)和II期(J1-2，N1)(NSCL-2) B期(T3，NO)和IIIA期(T3
2、，N1)(NSCL-4) IIIA期(Tl-3，N2)和IIIB期(T4，N0-1)(NSCL-6) IIIB期(T1-3，N3)(NSCL-9) IIIB期(T4，N2-3)和IIIB期(T4:胸腔或心包积液)(NSCL-l0) IV期(Ml：单个转移灶和多发转移)(NSCL-11),监测(NSCL-1 2) 复发和转移的治疗（SCL-12) 隐匿性肺癌(TX，No，MO的评估和治疗(NSCL-15) 第二原发性肺癌的评估和治疗(NSCL-15) 病理评估原则SCL-A) 手术切除原则SCL-B) 放射治疗原则SCL-C) NSCLC全身治疗原则（SCL-D) 分期 文稿 参考文献,临床试验
3、： NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。 NCCN共识类别： 除非特别说明，NCCN对所有推荐意见均达成2A类共识。 见NCCN共识分类,本指南作为一项共识声明，反映了作者们对当前被认可的治疗方法的观点。任何临床医师欲参考或应用本指南，应根据个人所在的临床环境做出独立的医疗判断；以决定患者需要的护理和治疗。NCCN对该指南的内容、应用不做任何提议或担保，并且不为此承担任何责任。本指南的版权为NCCN所有，井保留其他所有相关权利。没有NCCN的书面允许本指南和图解不能以任何方式被复制。2006肺癌的预防和筛查。,肺癌的预防和筛查 肺癌是一
4、种独特的疾病，烟草工业是它的病因。90以上的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生措施来预防吸烟，需要美国食品药物管理局(FDA)监督烟草制品和其它控制烟草措施。,每个公民都应被告知吸烟和暴露于烟雾环境可对健康产生危害、导致成瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、有效的措施如立法、行政、管理或其它手段以保护所有的公民免于烟草的危害。http:/www.who.int/tobacco/framework/final-text/en.,尼古丁是高度成瘾的物质，也是肺癌的致癌物，这使问题进一步复杂化。发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者并深入贯彻卫生保健政策研究所(AH
5、CPR)的规范是降低肺癌死亡率所必需的。 吸烟者或有吸烟史的人存在发生肺癌的风险。对于这些人，尚无可用的化学预防药物。如有可能，应该鼓励这些人参加化学预防研究。,看到其它实体瘤(如乳腺癌、宫颈癌、结肠癌和前列腺癌)的筛查和早期检测为生存期带來了益处NCCN非小细胞肺癌指南的专家组建议有肺癌高危因素的人应参加用低剂量、非增强螺旋C筛查的前瞻性研究，或其它可行的临床试验。国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP)就是一个很好的范例，如需获取更详尽的信息、请登陆他们的网(http： wwwielcaporgin
6、dexhtm)。但是需要指出的是，到目前为止，尚未有资料表明筛查能降低肺癌的死亡率。,不管什么时候，都应该鼓励高危人群参与正在进行的临床试验。对于那些适合入选但是尚未参加试验的高危人群，推荐医生与高危人员共同做出决定。讨论后，应使这些高危人群意识到让他们进行肺癌的筛查是合理的.,肺功能检查(如尚未检查) 纤维支气管镜 纵隔镜(2B类) PET扫描d(2B类IA期在中国 不要求常规PE检查) 肺功能检查(如尚未检查) 纤维支气管镜 纵隔镜(I期除外) PET扫描 d(怀疑有淋巴结转移者 建议做此项检查，如果不能做PET 则应做脑MRI+骨扫描) 脑MRI(限Il期，组织学非鳞癌),病理评估原则
7、病理学评估 病理学评估的目的是对肺癌进行分类，确定肿瘤侵犯的范围和手术切缘的情况 。 世界卫生组织（WHO)肿瘤分类系统为肿瘤诊断、患者治疗、流行病学和临床研究提供了基础。 手术标本的病理报告应包括WHO的肺癌组织学分类。 细支气管肺泡癌(BAC) 由于BAC的发病率增加以及它对表皮生长因子受体一酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)的敏感程度受到了越来越多的重视。 BAC包括那些沿着肺泡结构播散（鳞片状扩散)的肿瘤。, 单纯BAC应无基质、胸膜或区域淋巴的侵犯。 BAC分三个亚型：粘液型、非粘液型、粘液和非粘液混合型或未确定型。非粘液型BAC表达甲状转录因子-1（TTF-1）和CK7、缺乏C
8、K20的表达。粘液型BAC可能有着异常的免疫表型，表达CK20和CK7，但是据报道缺乏TTF-1的表达。,免疫组化染色 免疫染色用于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌，鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤，确定肿瘤的神经內分泌状况。 原发性肺腺癌和转移性肺腺癌鉴别 TTF-1是Nkx2基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟的肺组织及甲状腺上皮细胞中表达。 TTF-1对于鉴别原发性及转移性腺癌很重要：大多数原发性肺腺癌TTF-1阳性而转移性肺腺癌TTF-1几乎都阴性。,原发性肺癌通常CK7+而CK20-，结直肠腺癌转移CK7-而CK20+，故二者可借此鉴别。 CDX-2是转移性胃肠道肿瘤的一个
9、高度特异和敏感的标记物，可用于鉴別原友性肺癌和胃肠道肿瘤肺转移。前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶和巨囊性病液体蛋白15可以分别用于鉴别前列腺或乳腺来源的腺癌。,确定肿瘤的神经内分泌状况 用嗜铬素和突触素来诊断肺的神经内分泌肿瘤。所有的典型和不典型类癌均被嗜铬素和突触素染色，而小细胞肺癌25的病例染色呈阴性。 鉴別肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤 常规应用4种标记物的检测组合、胸膜间皮瘤2种阳性，2种阴性（而腺癌阳性）。 腺癌CEA、B72.3、Ber-EP4和MOC3 染色阳性，而胸膜间皮瘤阴性。 胸膜间皮瘤对WT-1、钙结合蛋白和细胞角蛋白5/6染色敏感，呈特异性表达。,手术切除原则 全面的治疗计划
10、和必要的影像学检查均应在任一非急诊手术治疗前完成。 强烈推荐由以肺癌外科手术为主要专业的胸部肿瘤外科医师来决定手术切除的可能性。 如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。 如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，电视辅助胸腔镜外科手术(VATs)被认为是一个选择。, 如身体状况不允许，则行局限性切除。 Nl和N2淋巴结切除并标明位置(最少获取3个N2站的淋巴结标本或全部淋巴结清扫)。 如胸外科医生认为不能手术，则I期和II期的患者应进行根治性放疗。 如解剖位置适合且能够达到切缘阴性，则保留怖组织的解剖性切除术(袖状切除术)优于全肺切除术。,放射治疗原则 应在外科、放疗科、肿瘤内
11、科和呼吸内科共同研究和或讨论后决定NSCLC患者的治疗。 应在非急诊的治疗前完成全面的治疗计划和必要的影像学检查。 I期和II期NSCLC患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，应接受根治性放疗。,接受根治性放疗或放化疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性和其它情况。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。提前向患者解释清楚可能发生的毒性反应往往有好处。, 如切缘阴性而纵隔淋巴结阳性，术后直接受3个周期的辅助化疗，然后行放疗。如切缘阳性，术后应先行放疗然岳再辅助化疗。 对
12、于术后由于纵隔淋巴结受侵犯或肿瘤接近切缘或切缘阳性而接爱放疗的患者，直与胸外科医生和病理科医生共同讨论来设定合适的靶区。,应根据治疗野的CT资料制定治疗计划。应尽可能进行增强CT俭查以更精确地设定靶区和划定重要脏器。对于需要伍放疗或同步放化疗之前接受诱导化疗的患者，应在诱导化疗之前行CT作为基础资料。 60钴和中电压射线不适宜用干根治性放疗。越来越多的资料显示这些射线存肿瘤与肺组织交界处的电子分布不平衡，从而导致放疗剂量不足，尤其在小的肿瘤灶或肿瘤浸润部位更为明显。,使用高能射线时问题更突出。因此，多数患者应避免高能光子射线而选用低能光子（4-10MV）射线。当肿瘤体积较大，周围被实变和或不张
13、的肺组织、肿大淋巴结、大血管包绕时，为了得到更佳的剂量分布，增加治疗比，可考虑使用高能光子（15MeV、18MeV等）射线。,NSCLC全身治疗原则（3-1） 4项NSCLC辅助化疗的随机试验中使用的化疗方案,NSCLC全身治疗原则（3-2） 晚期NSCLC： 包括分期、体重下降、PS、性别等基线预后因子预测生存。 与最佳支持治疗相比，含铂炎的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。 在Ps较好的患者中，新药联合铂类化疗的疗效达到较稳定的水平：总有效率(ORR)为25-35，疾病进展时间(TTP)为4-6个月，中位生存期(MST)为8-10个月，1年生存率为30-40，2年生存率为
14、lO-l5。, 没有一种新药联台铂类的化疗方案能优于其它方案。 Ps较好的老年患者应给予适当治疗。 Ps较差的任何年龄的患者都不能从化疗(细胞毒药物冶疗)中获益。,一线治疗 化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者，局部晚期NSCLC应采用综合治疗。 对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。 对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存期6-12周，1年生存率提高1倍(绝对提高约10-15个百分点)。, 顺铂或卡铂与以下任何一药物联台都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱。 三代化
15、疗药物联合顺铂方案优于单用顺铂化疗。 新药非铂类联合方案在III期临来试验显示有效和毒性可耐受的情况下，可作为替代方案。 对于PS为2的患者或老年患者，单药治疗是合理的选择。 全身化疗不适于PS为3或4的患者。,二线治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，多西他赛或酪氨氨酸激酶抑制剂吉非替尼或培美曲塞可作为二线药物单独使用。 已证实多西他赛可延长生存期，改善生活质量，疗效优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺。 国外资料显示培美曲塞疗效与多西他赛类似，且毒性反应轻，但中国尚未批准作为NSCLC的二线治疗。,NSCLC全身治疗原则（3-3） 已确定可治疗NSCLC的药物 顺铂1-9 吉西他滨3
16、，5，6，8，9 异环磷酰胺 卡铂6-11 依托泊苷 培美曲塞13 紫杉醇1，6，8-11 伊立替康4，9 埃罗替尼14 （国内尚未批准） 多西他赛5，8，12 长春花碱 吉非替尼 长春瑞滨6-8 丝裂霉素 贝伐单抗15 （不作为单药治疗）,分期,隐匿性癌TX,N0,M0不涉及分期. 经美国癌症联合委员会(AJCC,Chicago,lllinois)允许后使用此分期的出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的AJCC癌症分期手册第六版。 (详细信息请访问.)任何对该资料的引用都应该确保AJCC为原出处。未经代表AJCC的Springer-Verlag New Yo
