二级综合医院评审解读(护理部分)

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1、,二级综合医院评审细则解读（护理部分）,检查主要方式,传统检查方法 访谈法 追踪法（个案追踪法、系统追踪法）相结合,重点：1、通过看排班是不是扁平化包病人？是不是责任到护士？2、通过询问病人是不是护理到位？是不是护士做护理工作？,重点：3、通过了解责任护士对病人病情掌握查看护理质量怎么样？4、通过护士长和护士了解医院护理管理怎样？,5、通过与科主任医生访谈了解护理质量是否提升？护士是否观察病情变化？护士能力水平是否能达到临床需要？他们放心不放心？,护理检查内容及方法,一、护理组检查人员及分工安排 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消

2、毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应,护理检查内容及方法,3、二人分工： 甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、小儿重症监护室; 乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。,护理检查内容及方法,时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科； 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查； 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目

3、； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,检查内容及方法,第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项 第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目1项 第四节、护理安全管理10项 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项,护理评价涵盖章节,涵盖了第五章护理管理59款 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理,护理部7项,（一）实施护理人员分级管理，

4、落实责任制 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责相符 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考核。（开放床位300张，执行三级护理管理组织体系。 （二）实行护理目标管理责任制 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施,（三）制度、流程、操作规范、护理常规 1.有护理常规、操作规程等2.有各项护理规章制度及工作流程 3.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 4.定期开展护理管理制度的培训，有培训记录,（四）护理安全 1.有安全管理的制度、流程、规范和预案2.有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标3.有主动报告

5、不良事件与缺陷的制度与激励机制机制；有分析及改进机制4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程5.开展培训/演练，有培训记录,（五）护士人力1.有护理单元护理人员人力配置的依据2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源 （六）护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才,（七）护士长 科护士长管理 护理部政策、计划知晓并能贯彻 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 常规、规范的制定、核心制度

6、的执行、护理质量有督察、反馈、提高人员与培训 绩效考核公平，护士满意,5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理 【】 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公会记录、院长查房记录） 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。,确立护

7、理管理组织体系,51.12医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。（发展规划体现护理）【】 1有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2相关人员知晓计划的主要内容。 【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,5.12执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 5121执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（医院-科室）护理管理。 【】符合“C”，

8、并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。 【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。（至少每半年一次） 对开放床位300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。,5.122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 【】 1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2依法执行护理人员准入管理。 【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况有监督检查 【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全

9、程、专业、人性化护理服务。 5.1.31建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【】 1实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分为N0-N4级，由身份管理转向岗位管理）制定与落实护理岗位职责。 2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3有统一管理的护理人员分级管理档案。 【】符合“C”，并 1护理工作规范并有效执行。 2科室能定期自查、分析、整改。 3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。,5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规

10、、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 51.41实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【】 1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2相关人员知晓上述内容并履行职责。 【】符合“C”，并 1护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（看实例）,5.142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【】 1有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？） 2对护理核心制度（分级护理、查对、交接

11、班、安全输血等制度）（重点看落实）和岗位职责有培训、考核。 3相关护理人员掌握上述内容并执行。 【】符合“C”，并 1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位，持续改进有成效。,5.143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【】符合“B”，并 1专科护理落实好。 2

12、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,5.144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【】 1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据） 【】符合“C”，并 1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2护理人员知晓修订后的相关制度。 【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。,护理人力资源管理,5.145定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 【】 1有护理管理制度培训计划并落实。 2护理人员掌握相关护理管理制度。 【“B”

13、】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。,5.21有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,5.211有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，同工同酬。 【】 1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并 1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员管理工作进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价

14、，持续改进有成效。,5.212对各级护理人员资质进行严格审核。 【】 1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并 1相关人员符合相关执业资质的要求。 2.主管部门监管并执行。 【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。,5.213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（人事科） 【】 1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【】符合“”，并 1有相关职能部

15、门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制 2聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。,抽查前至少12个月医院护士工资、奖金情况 抽查2位聘用护士聘约及同级同岗护士的薪酬发放情况 查护士岗位说明书,5.214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 【】 1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。 【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【】符合“”，并 1护理人员对薪酬和福利

16、待遇满意程度较高。 2护理人员每年离职率5%。,5.215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【】有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗药物、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规定。 【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。 【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。,5.22护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。,5.221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【】1按照医院的规模合理配置护理人员。 2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护理人员平均负责病人数10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，每位护理人员平均负责病人数6并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,