电子健康档案管理与应用

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1、电子健康档案的管理与应用,问题,1、实际建档率不高 2、没有基础人口数据 3、档案的内容不完整不规范 4、档案的动态更新不及时 5、与档案相关的医疗体检等数据未关联 6、档案录入太繁琐 7、档案应用不方便 8、居民的获得感不佳,如何建好档，用活档？,1、管理措施 覆盖：事前、事中、事后 体现：多干多得，优劳优得 2、业务规范 规范业务操作 优化业务流程 创新业务模式 3、信息化 支持的工具：设计信息系统支持下的业务和管理模式 与信息管理部门密切沟通：明确任务，讨论需求 与软件公司加强配合：引导系统开发，做好系统应用，保证数据质量,如何找到要建档的人？,1、清楚需要建档的总人数： 系统里有基础人

2、口档案，数据项至少包括：姓名、性别、身份证号，住址。 来源：公安、计生。批量拷贝，省平台下发。 基础人口档案的闭环动态更新：健康档案系统和其他业务系统与计生系统对接，将人口档案中没有的、信息不全的、需要更新的信息推送给计生系统，提醒计生业务人员调查核实并录入，健康档案系统再从计生系统下载更新。2、找到未建档的人： 与人口档案进行批量数据筛查比对：发现已建档案中没有的人。 从业务中捕获：从医疗、体检、计划免疫等业务中，发现基础人口数据中没有的人，未建档的以及档案不完整的。,系统如何支持建档？,上门登记： 划片包干，规定时间内完成。系统能分区划分责任人，设定完成时间。 业务中发现并触发建档任务：

3、在体检、孕产检、免疫、就诊、随访等业务中发现未建档和不完善的 系统触发建档任务，本次业务中建档。 系统设立任务标记，提醒责任人，设定完成时间。 重点人群优先： 系统能区分老人、儿童、妇女、慢性病患者 支持重点人群优先建档，分析重点人群建档率。 自助建档： 提供面向居民的网站，手机APP，居民自助录入，责任人完善和审核。 第三方协助建档： 购买服务，由院校学生、健康管理公司等人员，协助访视居民，录入档案，专业人员审核。 注意：建档时告知档案内容和作用，尊重居民知情同意权。,如何保证建档质量？,4、建档质量管理 建档率：分子是合格的档案数。 质量规范和方法： 两个栏目未填=不合格， 内容的真实性人

4、工抽查 系统支持： 设置必须录入栏目必填判断，不填不能录入下一个栏目。设置默认值，减少录入量。设置录入合理范围判断，防止错误数据录入。自动校验栏目间的逻辑关系 可配置合格档案标准：两个栏目未填不能保存。统计合规录入栏目数量。 随时查看总体建档率 建档人员批量提交系统自动审核合格的档案，系统协助自动随机按比例抽查若干份，管理人员人工核查（电话回访），记录核查结果。系统计算核查后的合格率，大于某个合格率，该批档案视为审查合格。,档案质量管理的功能,建档,提交,抽样,审核,结果,如何有一份完整的档案？,内容来自不同的业务和系统 基础数据：人口档案数据，建档时录入的基础档案，体检数据。 动态更新：慢病

5、随访，医疗、体检、免疫、传染病、妇幼。 异地产生数据：异地就医、异地居住 问题 业务数据采集难，先纸质记录再录入，不同系统录两遍，增加工作量 信息系统之间没有接口：条线直报系统，二级及以上医院的信息系统 有接口但数据没有标准化：不同系统里的居民没有统一的身份标识、业务数据编码不同,如何有一份动态完整的档案？,1、利用信息技术手段在业务中采集数据。 2、业务系统的数据标准化是档案整合共享的基础。 3、互联互通的区域信息平台是档案动态完整的保障 各业务系统通过系统接口上传档案数据给区域信息平台 跨地域产生的档案信息通过不同地区的平台交互 在区域信息平台上进行档案的整合 各业务系统通过系统接口调阅在

6、区域信息平台上的档案,如何有一份动态完整的档案？,新技术在档案采集和使用中的应用： 1、移动终端 平板电脑 手机2、物联网设备 移动检测医疗设备 自助设备 3、大数据应用 疾病监测,新技术应用：掌上APP(大众版),1、医患沟通：实现医患零距离沟通。 2、挂号预约：实现科室医生挂号预约。 3、报告查询：实现检验检查报告查询。 4、分诊咨询：实现患者病情智能诊断。 5、便捷寻医：实现医院科室定位导航。 6、用药查询：实现药品用法信息查询。 6、掌上支付：实现手机支付医疗费用。,点击“预约挂号”,确认预约挂号单,预约挂号时间,预约挂号流程,预约挂号医生,医生版APP：健康档案管理,点击“健康档案”

7、,进行健康档案管理,健康档案管理内容,医生版APP：高血压随访管理,点击“高血压”,查看高血压随访病人列表,高血压病人随访 可以电话、短信， 支持地图定位,医生版APP：妇幼保健管理,点击“产后访视”,选择人员进行访视 可以电话、短信、支持地图定位,三.移动互联网与物联网的作用,自我监测管理与医生交互的手段,随访包,心电监测,血压呼吸睡眠监测,新技术支持下的医防结合服务创新实践,自助检测,远程监测,远程服务,上门随访,社区卫生中心,管理者APP,20,省卫生信息标准建设,江苏省医疗卫生信息标准体系规范 江苏省基层医疗卫生机构信息管理系统基本功能规范 医疗卫生信息系统共享数据集（接口规范） 疾病

8、分类编码 药物代码 医疗卫生服务项目代码 医用材料分类与代码 医疗卫生检查、检验分类与代码 手术分类与代码 症状体征分类与代码 大型医疗设备分类代码 慢性病等ICD-10代码,21,江苏省卫生信息标准管理系统,“江苏省卫生信息标准管理信息”实现了国家、省级卫生信息化标准的动态管理。,信息 标准体系,信息安全保障体系,国家级人口健康 信息平台,省级人口健康 信息平台,动态更新完善,人口健康信息化 总体框架463121,区域人口健康信息平台 地市级、县级,互联互通 信息共享 有效协同,江苏省基层医疗机构信息系统全覆盖,居民,社区卫生中心,健康档案,省级医院，公卫机构,市级医院 公卫机构,区县级人口

9、健康信息平台,市级人口健康信息平台,省级人口健康信息平台,县级公卫机构,基于区域信息平台的 信息交互与共享,11个省辖市建立了区域卫生信息平台。所有县（区）建立了区域卫生信息平台 或支持基层信息系统应用的县（市）级数据共享中心。,健康档案来源与信息采集现状,1、公共卫生 建档、慢病建卡和随访、老年人管理等基层系统或区域平台 直报系统：传染病、计划免疫数据省平台下发 体检系统、妇幼系统，接口采集？ 2、医疗 一级医院+村/站基层系统 二级医院：接口采集？ 三级医院：省/市平台接口采集，处理后下发？ 3、其他 医保、民政救助 药品采购 居民自我保健,健康档案来源与信息采集难点,业务系统与区域平台接

10、口的数据采集： 1、联网机构的业务重构： 与档案相关的业务不规范：诊断 医改创新难：分级诊疗 2、业务系统改造和接口开发测试： 资金：网络+设备+软件+数据标准化，内部系统整合 软件厂商协调配合难 3、数据上传的数量和质量： 数据上传时断时续，业务机构没有积极性 数据质量差，规范化标准化水平低 4、不同区域平台之间的数据交互,如何有一份动态完整的档案？,1、现状调查： 区域平台已经采集哪些数据？各机构的业务系统建设情况？档案相关数据采集和应用？数据标准化？联通平台？ 2、计划制定： 卫生局组织，各机构负责人牵头，专业部门参与，明确档案数据采集应用的规范化标准化要求，必须开发接口上传数据，在诊疗

11、中调阅健康档案。在平台互联互通方案和标准基础上，各机构确定自己的接口方案和联通计划。 3、任务考核： 系统联通完成情况与各机构领导年度考核挂钩。数据上传质量和档案应用情况定期公布，督促机构整改。,如何有一份动态完整的档案？,档案数据标准化推进方法： 1、省平台标准管理系统： 标准下载，新条目申请，专家咨询 2、机构业务数据标准化： 对照转换，指定专人负责 明确初次完成时间，制定动态管理制度。 3、标准化工作的监管： 区域平台对上传数据进行标准化校验，结果反馈，帮助整改,如何有一份动态完整的档案？,档案数据上传推进方法： 1、业务驱动： 利用公共卫生项目要求和经费，提高档案采集数据质量。 利用分

12、级诊疗、远程诊疗等业务创新，促进档案信息交互与共享。 2、系统支持： 业务人员应用：医疗与预防流程整合，分级诊疗中档案信息传递与调阅，远程医疗中病历和检查结果交互。 管理层的监管：区域平台开发上传数据质量监控功能，卫生局定期公布各机构上传数据质量情况，督促整改。 3、管理措施： 要求机构定期上报业务统计报表，依据报表数据考核实际业务数据上传情况。 各机构指定专人负责数据上传，卫生局定期组织讨论，分析档案数据采集中的问题，探讨解决方法。,如何有一份动态完整的档案？,区域平台档案数据整合难点： 1、居民身份识别： 居民就诊不带卡，各业务系统中身份识别码不一致，平台收集的数据无法关联到一个人的档案里

13、。 2、一次业务事件的数据不完整： 门诊有挂号无就诊，有就诊无诊断，有检查申请无结果。 3、业务数据不规范不标准： 基层诊断好多霍乱，农村老人学历是研究生,如何有一份动态完整的档案？,统一居民唯一身份识别： 身份证号，关联健康档案号/健康卡号/医保号/电话，提供多种身份验收方式，姓名、电话、住址等查询，手机虚拟卡。业务操作规范要求，有考核机制 加大向居民的宣传力度，有身份识别介质的，提供多种便民措施，自助挂号交费，档案查阅，预约，消息接收。 平台整合档案信息推进应用： 促进档案应用：如：转诊有唯一标识，上级医生可看到档案，上级医院的诊疗数据能归入档案。 加强业务条线之间的合作，如：二级医院慢性

14、病诊断居民，推送给责任医生；传染病诊断的居民推送给公共卫生及卫生监督机构。,如何有一份动态完整的档案？,业务数据完整规范采集的推进方法： 1、门诊/住院医生工作站信息采集 业务规范：必须录入诊断和主要症状才能开立处方/检查等医嘱， 系统支持：无诊断无症状不能保存。诊断是传染病立即要求填报传染病卡。 院内系统统计分析，定期通报，与绩效考核挂钩。 2、上传数据完整性 上传数据要求：二级及以上医院：每天晚上自动上传当天门诊数据和出院患者数据 平台对上传数据进行一次完整业务校验：有挂号必须有诊疗数据，有入院必须有出院记录。 将医院统计数据与上传平台业务数据的统计结果比对，定期公布。,如何用好档案？,档

15、案应用对象：居民、全科医生、临床医生、公卫医生、管理人员 不同的对象需求不同，系统要方便应用 平台建立档案数据索引： 按事件发生时间、地点、类型、疾病诊断，建立档案的索引和摘要 健康档案的展示形式：可以按多种方式排序，方便使用者查看 按事件发生时间倒排序 按事件类型排序：门诊、住院、慢病、计免 按疾病诊断排序 按不同等级医院就诊排序 按健康异常信息排序,如何用好档案？,管理规范业务应用，技术支持应用推进： 医生诊疗中必须调阅，用档案调阅人次在就诊人次的占比考核机构和医生。 家庭医生定期查阅档案，给出阶段性评估，考核对签约居民的档案调阅次数。 建立对外的网站，记录居民访问网站的人次，档案的个人访问率。 定期给居民发放电子/纸质健康评估报告，基于档案提供各种服务，提高居民获得感。,信息管理部门的支持,省信息中心将收集各地的建议，组织主要的几家软件公司，讨论系统需求，撰写系统功能规范和数据标准，提供给各地信息中心，作为软件招标和开发的参照，并增加到对各地信息化建设工作的考评中。 2015国家公卫项目新增内容：结核病患者管理 国家考评要求的业务规范和流程 创新的管理方法,电子健康档案的管理与应用,业务是根本 管理是保证 技术是工具,谢谢！,