急性胸痛诊断和处理流程

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1、,胸 痛 急性胸痛的诊断和处理流程,1.概述,胸 痛,主 要 内 容,2.胸痛的来源（闭合性胸痛）,3.急诊常见的胸痛及处理流程,重点内容,1.急性胸痛 2.胸痛的特征 3.急诊胸痛的处理原则 4.常见高危胸痛的诊治,概 述,(非创伤性)胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、

2、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症,引起胸痛的病因,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理，是急诊科医务人员的任务。,急诊常见的高危胸痛 High-risk Chest Pain,1.高危心源性疼痛cardiogenic pain：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 2.高危非心源性疼痛 Non cardiogenic pain：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食

3、道破裂,急性胸痛处理原则,1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 5.国外建立疼痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗程序,胸痛病人的处理流程,1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压90/60 mmHg （3）心率100次/min or 60次/min （4）双肺啰音2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.,胸痛病人的处理流程,3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。 (1) 10min内完成第一份

4、ECG (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） (3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史） (4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查 4.若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛,询问病史应该注意,1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等,查体应该注意,1.体征 2.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 3.皮肤

5、：湿冷、皮疹、局部红肿 4.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 5.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 6.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 7.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 8.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 9.下肢：单侧肿胀,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症,血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等,化验检查,最可能的疾病最需要排除的疾病

6、最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的,决定检查的顺序时要考虑,急性胸痛辅助检查的顺序,心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒,胸痛病人的处理流程,经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,急性胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）,EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,按照STEMI流程处理,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；1

7、2导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定,生命体征稳定,症状提示为ACS,ST抬高或 新发LBBB,否,心肺复苏,是,是,否,高级生命支持,是,否,ACS救治流程,非ACS胸痛流程,心源性胸痛,急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。 即指急性心肌缺血引起的一组临床症状， 包括ST段抬高急性心肌梗塞与非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction，AMI，Q波与非Q波）以及不稳定型心绞痛（unstable angina，U

8、A）。,急性冠状动脉综合征的分型：,1.心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）3.ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）,本综合征临床的突出表现,1.缺血性胸痛（突发性）胸骨后、压榨性、时间20min排除主动脉夹层、肺动脉栓塞、胆石症 2.无痛型AMI 3.症状不典型的AMI（如突发呼吸困难 ）,评价初始18导联心电图 明确诊断（十分钟内完成）,加作 V7、V8、V9导联加作V3R、V4R、V5R,猝死 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 ST段抬高的ACS（Q波AMI） 非ST段抬高的AC

9、S（非Q波AMI）,猝 死,按心搏骤停CPR程序抢救,不稳定性心绞痛,平卧位、松解衣扣裤带 吸氧 硝酸甘油片0.5毫克舌下含化 35分钟后可重复一次 观察血压、开通静脉通道 严重者可用 5毫克硝酸甘油注射液加入10%葡萄糖液250ml中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）,急性心肌梗死,明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌钙蛋白（cTnT）等等,急性心肌梗死处理,平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150300毫克 嚼服,明确诊断ACS

10、者的处理,STEMI的诊治 目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后 早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6% UA/NSTEMI的诊治 关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案,明确的ACS救治流程,胸痛或心前区不适疑似ACS,呼叫EMS或直接急诊就诊,10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查；监测血压,心率；吸氧,建立静脉通路；嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMI,ST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊U

11、A/NSTEMI,收入院,按UA/NSTEMI处理,不能做PCI医院,溶栓,Door to needle30min,能做PCI医院,且D2B5分钟或含NTG1片无效,否,是,预计D2B90min,首选能行PCI医院,否则就近选择医院,患者具高危特征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院90min,具有高危特征*,溶栓后即刻转院PCI,STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp42mm,内膜撕裂片经食道超声心动图主动脉造影增强螺旋CT扫描磁共振成像 金标准?,主动脉夹层的处理,

12、镇静、镇痛： 吗啡控制血压： 硝普钠控制心率： 受体阻滞剂介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey 型和型）：手术 Debakey 型：介入,主动脉夹层急诊处理,第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理 介入(支架)、外科手术,肺栓塞 Pulmonary Embolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,Pulmonary Embolism 肺栓塞,呼吸困难 最常见的

13、症状，尤以活动后明显胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血 常为小量咯血，大咯血少见咳嗽 非特异症状,呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,急性肺栓塞的实验室检查,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT肺动脉造影,急性肺栓塞的治疗原则,动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT肺动脉造影,急性肺栓塞的治疗原则,溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为

14、症状发作后2周。,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗,栓塞溶栓治疗的具体实施： 溶栓前必须确定诊断。 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。 慎重考虑适应症与禁忌症。 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。,定义： 当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气沟通，气流进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸（Pneumothorax）,气胸,病史及分类： （一）人工气胸 （二）创伤性气胸 （三）自发性气胸，分两型： 1.原发性气胸：又称为特发性气胸，X线未发现明显病变时的健康者所发生的气胸。多见于20-40岁青壮年，男性多。 2.继发性气胸： 继发于肺脏各种病变，常见于40岁以上。,临床表现：取决于发生的快慢、肺萎缩的程度常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休息时发病典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳，气急显著，紫绀、不能平卧 胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，心、肝浊音界消失，语颤、呼吸音均减弱或消失，心脏、气管移位,