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1、呼吸机相关性肺炎诊疗进展 (Ventilator-associated pneumonia VAP),内容,呼吸机相关肺炎定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,定义,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-ass
2、ociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现： (1)体温38 或10109/L或4109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 - 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病,VAP诊断面临挑战,症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信,没有VAP的患者接受了抗生素治疗
3、医疗费用 细菌耐药率,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,气管内吸引(ETA),通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养有87.5%阳性,Artuk C, Gl HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni 2012, 46(3):421-431,ETA定量培养以分离
4、细菌的菌落数 105 CFU/ml为阳性阈值，诊断VAP灵敏度38%100%，特异度14%100%,重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB）,侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB： 103 CFU/mlBAL： 104 CFU/ml,设备条件和技术要求高，费用大定量培养需要4872h，不利于VAP早期诊断,病原学诊断,细菌培养PSB： 103 CFU/mlBAL： 104 CFU/mlETA: 105 CFU/ml,（1B） 重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,病原学诊断,细菌涂片：快速检测方法初步区分
5、革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌研究表明：2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有助于微生物的初步判别,Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirateJ Trauma， 2003，54：141144；discussion 144146,分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）,感染生
6、物标志物,CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体）1,3-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）,CPIS评分,其他诊断方法,CRP和PCT,CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断,sTREM-1 -人可溶性髓系细胞触发受体,是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果差异较
7、大，甚至相反目前未能在临床推广使用,Palazzo SJ，simpson TA，et a1soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia Respir Care，2012，57：2052-2058,协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否作为VAP病原
8、学鉴别的生物标志物证据不足,1，3-D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）,Acosta J，catalan M，et a1Clin Microbiol Infect201117：1053-1060,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,VAP与CPIS动态变化的关系,VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性 动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助
9、于预测预后,CPIS有助于诊断VAP（1C）,Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4,VAP的发病机制与预防措施,VAP的发病机制,一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预 防,操作相关预防,经口插管 声门下分泌物引流 抬高床头(30-45) 鼻肠管营养 套囊压力20 mmH2O 手卫生 口腔护理,药物预防,消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达
10、到预防严重呼吸道感染或血流感染 PTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B,呼吸机的清洁与消毒（1B） 无需定期更换呼吸回路(1A) 加热湿化5-7天更换(1B) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 不常规使用细菌过滤器（2C） 纤支镜严格清洗消毒,器械相关预防,1,集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点： 1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管； 3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C
11、）二、抗菌药物目标性治疗在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults wit
12、h hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,MDR感染的高危因素,1、90天内接受过抗菌药物治疗 2、本次住院5d 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌粘质沙雷菌,阿
13、莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素：上述病原菌 铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/美罗培南 G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷 G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺/替加环素,VAP耐药菌的抗生素选择,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated
14、, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,哪些VAP患者不适合短期疗程？,初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者,降阶梯治疗策PCT/CPIS,小 结,VAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断VAP，也没有一项研究证实哪一种方法可以带给VAP患者更好的临床结果 联合临床诊断标准、感染性标志物和病原学检查等方法可能提高VAP 诊断准确率 VAP 的诊断应快速、准确、经济,
