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1、第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,概 述,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变（痉挛）,冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),+,三、分型症状 心电图 病理学1、无症状型 ST
2、-T改变 心肌无明显组织改变2、心绞痛型 发作性胸 ST-T改变 无或有纤维化改变骨后疼痛 3、心肌梗死型 + + +4、缺血性心脏病型 心脏扩大 + +心力衰竭心律失常5、猝死型 心脏骤停 + ,急性冠脉综合征(ACS): 不稳定型心绞痛(UAP)急性心肌梗死(AMI)心源性猝死(CSD),冠状动脉粥样硬化病因,主要危险因素,冠心病患者： 60-70%有高血压病史 (3-4倍),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者 冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者,糖尿病,年龄,性别男:女=2:1,血脂异常,“三高一低”,(2倍),次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者 子女的患病率是
3、双亲正常者的5倍,饮食,肥胖,职业 和性格,新近研究的危险因素 纤维蛋白原 高同型半胱氨酸 抗氧化因子减少 胰岛素抵抗,动脉粥样硬化发病机制,动脉粥样硬化 (atherosclerosis) 动脉硬化： 非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小 动脉粥样硬化： 上述最常见最重要的一种。 局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着 两者不是同一概念,外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性冠心病,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细
4、胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化血栓形成（AT） 是进展性系统性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardia
5、l infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,微栓塞导致微梗死（NSTEMI）,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年,健康者,有心血管
6、疾病史,有急性心梗史,有中风史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466Analysis of data from the Framingham Heart Study,60岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (C
7、HD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与
8、普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中,心绞痛 (Angina Pectoris),心绞痛,由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适。,冠脉与心脏供血,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心律失常,心肌缺血,胸 痛,动静脉功能失常,灌注压,血流量,侧支循环,心肌的氧耗,：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定,心脏负荷突然
9、,心肌收缩力,心率,供氧,：冠脉痉挛；循环血量突然 ;严重贫血等,代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心脏内 自主神经的传入纤维末梢,15胸交感N节 和相应的脊髓段,大脑,缺血 缺氧,疼痛,发病机制,临床分型,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛：目前将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛具有以下特点：,临床表现 （一）症状：发作性胸痛 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小， 可放射。 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。 4、持续时间：多35分钟 5、缓解：休息或含服硝酸酯类 （二）体征： 无或有HR
10、BP ， S3,S4,SM导联改变,治疗原则,一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。 药物治疗： 扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧； 扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧； 调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应； 稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；,抗心绞痛药物种类,1、 硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 2、受体阻断剂 ：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI): 5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等 6、他汀类,1、
11、硝酸酯类药,【药理作用】 1、 减少心肌耗氧量 扩张容量血管（V），减少前负荷； 扩张阻力血管（A)，减少后负荷 2、 增加心肌缺血区血流 扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。,基因突变因素,中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25以上 人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。,非缺血区,缺血区,用硝酸酯类前,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,侧枝循环,硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图,抗
12、心肌缺血效应： 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构， 其它心脏保护效应： 缺血心肌的电稳定性 提高室颤阈，消除折返 改善房室传导,硝酸酯类药的心脏保护作用,临床应用及评价,1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。 2、在预计可能发作前用药也可预防发作。 3、对急性心肌梗死者，以静脉给药 .,不良反应,1. 急性不良反应扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 2. 耐受性 血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； 非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。,受
13、体阻断药,【药理作用】 降低心肌耗氧量： 阻断心脏1-R心率收缩力耗氧 2.改善缺血区血供:耗氧缺血区血管舒张血流流向缺血区 供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,1. 对稳定性心绞痛，受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。 2. 对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，受体阻断药不应单独应用。 3. 受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。,临床应用及评价,注意事项,撤药综合症：心绞痛加重 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳。,
14、通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。,药理作用,临床应用 优点： 有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者； 有强大的扩张冠状动脉作用变异型心绞痛是最佳适应证。对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。 抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰； 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者,ACEI 类药,【药理作用】 舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。 改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。 清除氧自由基，防止脂质过氧化 减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成,
