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1、酸碱失衡的处理,临床药学 2016.03,判断酸碱失衡常用检测指标,BB：血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量，反映血液碱的总量. BE：标准条件下，将1升全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量 AG：血Na+浓度减去血Cl和HCO3的浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值,SB与AB的关系AB受呼吸因素和代谢因素的影响正常人ABSBABSB CO2 滞留ABSB CO2排出过多两者皆低 代酸并呼碱两者皆高 代碱并呼酸,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO3-,PaCO2,HCO3-,PaCO2,pH变化,代谢性碱中毒,机体调节酸碱失衡-肺、肾调节,
2、机体调节酸碱失衡-组织细胞调节,酸碱失衡处理的基本原则积极治疗原发病； 积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡； 水、电解质和酸碱失衡同步纠正； 根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。,一、代谢型酸中毒,以血浆 HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,AG正常型代酸,特点血浆HCO3减少血Cl含量增加AG正常,原因： 排酸减少：急、慢性肾衰泌H减少 HCO3丢失：严重腹泻、小肠及胆瘘管等 入酸增多：摄入含氯酸性药过多,AG增大型代酸,特点血浆HCO3减少AG增大(固定酸增加)血Cl含量正常,原因： 产酸增多：乳酸酸中毒；酮症酸中毒 排酸减少：急、慢
3、性肾衰排泄固定酸减少 入酸增多：摄入水杨酸类药(固定酸)过多,代谢型酸中毒的病理生理改变,血浆的缓冲: H+ HCO3- H2CO3 呼吸调节：H+ 肺通气量 CO2排出 肾的代偿：泌H泌氨重吸收HCO3-尿呈酸性 组织细胞缓冲： H+ K+ 高血钾,代谢性酸中毒,血浆缓冲,呼吸代偿,细胞内缓冲,肾代偿,代偿形式,代酸对机体的作用,临床表现,呼吸: 呼吸深而快（Kussmaul呼吸），呼吸频率可高达40-50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味） 循环：酸中毒时H+增高，且常伴血K+增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。K+增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部
4、潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。 神经：H抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷 肌肉：酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹 消化：食欲不振，恶心呕吐等,动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度,代谢性酸中毒 实验室检查,心电图： T波升高，QRS波变宽，PR间距延长,尿pH常低于4.5 尿酮体阳性 血清钾,诊断：病因 + 特征呼吸+实验室检查,治 疗,病因治疗-首要任务 轻度代酸（血浆HCO3-为16-18mmol/L），一经消除病因和补液纠
5、正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。 严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。,治 疗,临床上常用5碳酸氢钠。 具体计算公式为： 所需HCO3-的量（mmol）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.4 5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.6 注意： 5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。 一般将计算所得的输给量的一半在2-4h内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续
6、输入余量。 由于代谢性酸中毒时血Ca2+增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆HCO3-过快超过14-16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。 碳酸氢钠副作用：导致水、钠潴留，增加心脏负荷；使PCO2升高，抑制外呼吸；可致低钾血症，引发心律失常；可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；可加重脑组织酸中毒；使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至1416 mmol/L即可。,宁酸勿碱原则,二、代谢
7、型碱中毒,以血浆 HCO3- 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因：,代谢型碱中毒的病理生理改变,体液的缓冲和细胞内外离子交换: 肺的代偿调节：呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节：泌H+ 泌NH4+减少，HCO3-重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性 反常性酸性尿,OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-,H K交换,低钾血症,pH,代碱机体的代偿调节,代碱对机体的作用,临床表现,呼吸: 抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢 循环：伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。 神经：脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜
8、睡，甚至昏迷。 肌肉：碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。,诊断检查,1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆HCO3-高于正常值，PCO2高于40mmHg。 2.尿液检查尿PH值高于7.0。,治 疗,治疗原发病 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症： 低钾、低钙、脱水（低渗）,三、呼吸型酸中毒,以血浆 PaCO2原发性增加和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因： 呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性肺水肿 呼吸机使用不当 慢阻肺,诊断： 血气分析 急性呼吸性酸中毒时，PH值低于7.30，Pa
9、CO2增高，血浆HCO3-正常。 慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCO2增高，血浆HCO3-增加。,临床表现,呼吸: 慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难。 神经：表现为头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷 肌肉：腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。 皮肤：皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。,治 疗,四、呼吸型碱中毒,以血浆 PaCO2原发性减少和pH增高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因：,病理生理： 细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换导致血钾降低，血氯增高 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）,呼碱对机体的作用,临床表现： 呼吸：胸闷，呼吸急促 神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进 头晕、意识障碍脑缺氧,治 疗,
