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1、艾滋病的常见机会性感染,机会性感染 （Opportunistic Infections，OIs）,定义 当人体的免疫功能下降时，原本已寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染,机会性感染 （Opportunistic Infections，OIs）,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因,机会性感染 （Opportunistic Infections,OIs）,特点 病原体多样病情复杂 可涉及多个脏器的损伤、治疗难度大、疗程长机会性感染的发生与 CD4水平相关预防治疗可以降低发
2、生率、死亡率,常见机会性感染部位,HIV-1自然史和常见感染,5种最常见 OIs,Division Epidemiology, Dpt Communicable Diseases Control, MOPH, May 1998,常见机会性感染,细菌感染 真菌感染 病毒感染 原虫感染,细菌性感染,机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素 病原学 以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌属等。,HIV感染者细菌性肺炎常见致病菌,细菌性感染,肺炎 可有急起高热、胸痛、咳嗽、脓痰 胸片：肺实质浸润 抗菌治疗有效 易复发
3、,细菌性感染,败血症 反复发热、感染中毒症状，多脏器受累感染性心内膜炎 肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素 典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大感染性腹泻 急、慢性的腹泻皮肤感染,细菌性感染,诊断性检查 痰涂片、痰培养、血培养、胸腔积液培养 抗菌治疗 按照通用的原则进行疗效判断 迅速有效,结核病,患者的免疫抑制程度对结核病的临床特征具有重要影响 免疫功能相对较完善时，临床特征典型 晚期时多累及肺外、弥漫性肺浸润、无空洞但有肺门及纵隔淋巴结肿大,结核病,结核病,治疗中重点 结核病的治疗 TB/HIV治疗时机 药物间的相互作用,非结核性分枝杆菌病,鸟型分枝
4、杆菌复体（Mycobacterium avium complex，MAC） AIDS患者播散性感染的常见原因 CD4+50个/mm3 堪萨斯分枝杆菌（M.Kansasii） 仅次于MAC 临床症状：发热、咳嗽、呼吸急促 胸片：间质性改变,真菌感染,是出现最早、发生率最高的机会性感染病原学 常见的有曲菌、念珠菌、肺孢子菌、隐球菌、青霉菌、球孢子菌和组织胞浆菌 部位 消化道、呼吸道、脑脊液 、淋巴结、骨髓、血液,念珠菌感染,口腔(鹅口疮) 食道（食道炎表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难） 肠道（感染性腹泻） 阴道（外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物） 肺炎,口腔念珠菌感染 Oral candidiasi
5、s（OC）,鹅口疮,食管念珠菌病,黄甲综合征,脚癣,体癣,脂溢性皮炎,肺孢子菌肺炎 (Pneumocytosis jiroveci Pneumonia, PCP),AIDS患者最常见的肺部并发症，最重要的机会性感染之一 约50%左右的AIDS病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因CD4+淋巴细胞计数200/mm3是PCP发生的最大的危险因素,PCP,临床特点 倾向于缓慢 以逐渐进行性呼吸急促、干咳，通常伴发热为特征 肺部体征少，很少有干、湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例,PCP,影像学特点 典型：间质性浸润 不典型：任何类型的局灶性浸润、结节、空洞、肺气囊、粟粒性浸润、正常
6、 类似结核的累及肺上叶的局灶性病变，较多见于戊烷脒雾化吸入预防PCP患者 肺气囊和自发性气胸可见于首发症状，但复发病例更多见,胸部X线检查,最常见的异常表现是往往在起病1周以后出现弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节、片状或磨玻璃影，双侧从肺门到肺周的间质和肺泡间质进行性的浸润，而纵隔和胸膜没有异常。,肺部CT检查,在全肺常可见到小的薄壁样囊肿也是PCP的常见表现。,非典型临床表现,气胸和空洞形成 10% 原因不明的发热 肺外肺孢子虫感染 淋巴结、肝、脾、骨髓、胃粘膜、肾上腺等,PCP诊断,病原体检查 通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本查肺孢子菌的包囊和滋养体为
7、金标准。 痰液检查，检出率低。 支气管肺泡灌洗液（BALF）和经支气管肺活检 经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检临床诊断,PCP诊断,临床诊断要点 AIDS诊断明确，CD4+多200 cells/mm3 慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺，动脉PO280mmHg，LDH升高 X线胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变 SMZco治疗有效,PCP治疗,轻至中度的治疗(指氧分压大于70mmHg时) SMZco 80-100mg/kg/d Tid-Qid 应用21天 克林霉素 ：600mg Tid合用伯喹30mg Qd。共用21天。G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹
8、氨苯砜： 100mg Qd 合用 TMP 300-400mg Qid共应用21天 重度的治疗(指氧分压小于70mmHg时) 在选用上述任何一种方案时，加用激素治疗。 强的松 40mg Bid,应用5天后改为 40mg Qd ，5天后再改为 20mg Qd。应用11天。,PCP,治疗效果 应答较缓慢 治疗3-4天影像学及临床症状可呈现加重趋势 皮质类固醇可缓解 疗程较久时病情加重，须考虑混合感染,35,36,发病机理,肺泡毛细血管通透性增加，肺上皮I型细胞脱落，肺泡内充满肺孢子虫和泡沫样渗出物,虫体大量繁殖，在肺组织内扩散,肺泡的表面活性物质减少，肺的顺应性降低,为清除肺泡内渗出物肺泡II型上皮
9、细胞呈代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，导致透明膜形成，间质纤维化，造成肺功能严重障碍，最后可死于呼吸衰竭,在I型肺泡上皮细胞(潜在感染),免疫功能下降,呼吸道,PC,隐球菌病,可发生于任何年龄。男性多于女性（31 ）HIV与隐球菌感染 HIV患者易感性增高 进行性加重 与CD4100/mm3紧密相关,隐球菌病,肺隐球菌病中枢神经系统隐球菌病皮肤粘膜隐球菌病骨隐球菌病内脏隐球菌病,肺隐球菌病,可能是最早的病变，可无肺外隐球菌感染原发性肺部感染 气管炎或肺炎 症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。 X-ray 结节型
10、、浸润型、播散型、空洞转归 自愈 结节、肺隐球菌球、空洞、胸腔积液 播散,隐球菌肺炎,隐球菌肺炎,中枢神经系统隐球菌病,症状 头痛 97% 最早，或唯一 初为间歇性，进行性加重，后期剧烈难忍 发热 一般在39以下，热型不规则 AIDS并隐球菌脑膜炎的最早症状之一 脑膜刺激征和锥体束症 脑膜刺激征缺如或不明显,中枢神经系统隐球菌病,症状 眼部症状 25% 继发于神经炎周围粘连性蛛网膜炎、视神经炎等 视物模糊、畏光、复视、视力下降、甚至失明 眼底检查见视乳头水肿、视网膜渗出、出血 其他 阵发性眩晕、晕厥 听力下降、共济失调、腱反射亢进或减弱（10%）。 性格、行为异常，定向力障碍以及意识模糊、昏睡
11、、昏迷等。,中枢神经系统隐球菌病,注意10%无症状表现10%-40% 无神经系统症状表现20% 脑脊液无异常,皮肤粘膜隐球菌病,原发、继发 1015%由脑膜、肺部和其他病灶播散所致 自觉症状并不严重，病程漫长 皮损主要表现 面部痤疮样皮疹、硬结或溃疡。面部、头皮部位多见 粘膜损害表现不一，表浅溃疡、粘性渗出、肿块样、结节、肉芽肿等，好发于上颚、牙龈、舌、鼻咽、鼻纵隔,原发隐球菌,隐球菌病,骨隐球菌病 全身骨骼均可累及，X线显示溶骨性破坏内脏隐球菌病 播散引起，肾、心、睾丸、前列腺、眼部、肝、脾、淋巴结等部位隐球菌性败血症,隐球菌病诊断,实验室检查脑脊液检查 和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似 合并
12、AIDS时可呈正常表现病原学检查,隐球菌病治疗原则,所有CNS或其他类型的肺外隐球菌病均应治疗 支持疗法 降颅压 脱水、放脑脊液、侧脑室外引流 抗真菌药物等,AIDS合并隐脑的首选方案（NIAID）,二性霉素 B 0.7mg/kg/d，IV + 5-FC PO 100mg/kg/d 14天；氟康唑 400mg/d 8周；氟康唑 200mg/d；直至脑脊液（-）,AIDS合并隐脑的替代方案（NIAID）,二性霉素 B 0.7-1.0mg/kg/d， IV 14天；氟康唑 400mg/d 8 to 10 周； 氟康唑 400-800mg/d， PO + 5-FC 100mg/kg/d PO 6 t
13、o 10周。二性霉素脂质体 4mg/kg/d， IV 14天；氟康唑 400mg/day 8 to 10 周；伊曲康唑 200mg PO bid,AIDS合并隐脑的治疗方案比较,AmB+5-FC/AmB 可作为首发治疗全过程的处理措施 氟康唑 轻型 较伊曲康唑疗效好 缺点是迅速肃清CSF中隐球菌作用较AmB小 氟康唑+5-FC 不推荐,马尔尼菲青霉病（Penicilliosis Marneffei）,隐匿发病 发热呈不规则、持续时间长 呼吸系统 最常受累 (7585%) 皮肤症状-临床特征 坏死性丘疹：隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。 消化系统、血液系统、骨关节、心血管病变,
14、坏死性丘疹,胸片表现,肺部炎症 肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，大片或多发性小片状浸润性病变，单发或多发性肺脓肿，可见液平面。 间质性肺炎 渗出性胸膜炎 肺及肺门淋巴结均无钙化阴影,男，30岁，双肺炎症 同左图病例，治疗2周后复查,马尔尼菲青霉病诊断,临床特征 发热、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮肤多发性脓肿、炎性丘疹（坏死性丘疹）、肝大、脾大、贫血、白细胞增高、胸片肺部浸润性病变 确诊 病原学培养 病理诊断,PM培养（25）,生长快，长出白色菌落，二三天后渐变为黄绿色绒状,PM培养（25）,二周后呈灰绿色粉状，产玫瑰红色素、染红培养基,图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，产
15、生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。 图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。 图3 37培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。,马尔尼菲青霉病治疗,严重病例 两性霉素B（1.0mg/kg.d）2周，伊曲康唑200-400mg/d或酮康唑400mg/d 6周 中度感染 伊曲康唑或酮康唑、氟康唑 AIDS： 伊曲康唑200mg/d 维持,病毒感染,病原学 CMV HSV VZV,CMV感染,常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因。眼底镜可见血管周围的黄色渗出物及眼底
16、出血还可造成溃疡性食管炎、溃疡性肠炎、间质性肺炎、脑膜脑炎、肝炎、多发性神经根炎,CMV视网膜炎,CMV食道炎,吞咽痛或吞咽困难 治疗：更昔洛韦、磷甲酸钠 复发率高,M32岁，AIDS。主诉吞咽疼痛，食道镜显示食道多个炎症潰疡。 病理活检：细胞内可见CMV病毒包涵体和细胞核内疱疹病毒包涵体。,CMV结肠炎,HSV,特点是难愈性、易复发性、易全身播散性的皮肤、粘膜疱疹,播散性单纯疱疹病毒(HSV-1)感染,HSV食道炎,吞咽痛或吞咽困难食道潰疡 急性发作，剧烈疼痛，病变范围广泛 可伴随口腔疱疹诊断：病理检查治疗：阿昔洛韦,AIDS患者，M 31岁。主诉吞咽疼痛和吞咽困难，诊断：食道疱疹潰疡。经抗病毒治疗后症状明显好转。,HSV生殖器感染,先出现丘疹，迅速扩增形成充满液体的水疱，触之疼痛和柔软。水疱可破裂形成溃疡、结痂和上皮化肛周感染 慢性肛周疱疹和溃疡在男同性恋患者较常见，常累及直肠。,水痘-带状疱疹病毒（VZV） 感染,
