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1、附件一：安徽省高等学校高新技术成果产业化贴息项目申 请 书项 目 名 称： 企 业 名 称： （公章）企业法定代表人： （签章）技术成果负责人： （签章）推荐学校名称： （盖章）填 报 日 期： 安徽省教育厅制填 写 说 明填写要求：申请书填写需一式 3 份，可以复印，但每份需加盖红章，同时附齐相应的附件。本申请书各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无” ，数字一律取整数，企业名称需填写全称。本申请书填好后需连同可行性报告及推荐单位填写的推荐意见表一式 3 份一并送至省教育厅科学技术处。指标说明：1企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码。2.信用等级：指由本企业的开户
2、银行核定的信用等级。3是否被认定为高新技术企业：其中高新技术企业是指经审核、认定后，持有高新技术企业证书的企业。4企业总收入：指企业全年的生产产品销售收入、技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。5工业总产值：包括本年生产成品价值、对外加工费收入和自制半成品、在产品期末期初差额价值。6工业增加值：指企业在工业活动中创造的价值。计算方法是：工业增加值=工业总产值-工业中间投入+工业部分的增值税7计划完成时间：指完成本项目 “可行性研究报告总论”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间，一般完成时间为 3 年。8项目现处阶段：研发阶段：指项目现处于以生
3、产为目的，研制新技术、新工艺、新产品、新方法、新装置或对现有工艺、产品、生产过程进行技术上的实质性改进而进行的一系列技术工作。其成果应为一种具有新产品或新技术基本特点的原型（样品、样机） 。中试阶段：指项目处于以生产为目的，利用研发阶段得到的原型（样品、样机） 、工艺、技术等成果进行产品的定型设计、获取生产所需的技术参数等一系列技术开发工作。这一阶段包括产品试制与设计、工业性试验以及部分小批量试生产。市场推广阶段：指项目处于利用中试阶段的技术开发成果进行较大规模的生产活动阶段。9项目计划完成时年度指标：指项目实际可实现的年度指标，而不是达到的生产能力。10当地银行信贷部门和贷款审批银行在相应栏
4、目中签署的承贷意见，可以在评审通过后出具。一、成果转化主体企业基本情况企业名称 注册时间法人代码 所在地通讯地址 邮 编http： E-mail姓 名 性 别 出生年月 最高学历 任现职时间 电 话企业法 定代表 人情况联 系 人 电 话 传 真开户银行 账号 信用等级注册登记类 型注册资金 万元 其中外资（含港澳 台）比例 %职工总数 人 其中大专以上人员 人 其中研究开发人员 人中层以上管理人员总数 人 其中大学本科以上人员数 人上年度企业总收入 万元 上年度企业净利润 万元上年度工业总产值 万元 上年度企业交税总额 万元上年度工业增加值 万元 上年度企业创汇总额 万美元上年度产品销售总额
5、 万元 上年度企业技术开发 经费支出额 万元是否高新技术企业 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例. %二、成果基本情况成果名称计划完成时间年 月技术负责人 性别 出生年月 最高学历技术领域 01电子与信息 02生物、医药 03新材料 04光机电一体化 05资源与环境 06新能源、高效节能 07其他高技术技术来源成 果现处阶段 1研发阶段 2中试阶段 3批量（规模）生产主要优势1市场发展前景很好 2产品或工艺创新性突出 3经济效益显著 4社会效益显著 5其他获专利情况 已获专利 授权数 项 其中发明 专利数 项 获奖情况姓名 单位 职称、职务 在本项目中的作用课题组成员三、成果转化资金来源及预计使用情况计划投资总额 万元已完成投资额 万元 其中银行贷款 万元计划新增投资额 合 计 万元固定资产投资 万元流动资金投资万元企业自有 万元银行贷款万元学校资助 万元计 划新 增投 资来 源其他万元贷款贴息 万元 占年利息总额比例 %申 请贴 息金 额资本金注入 万元 占注册资本比例%贷款主要用途1创办企业的启动资金 2新产品开发及试制 3购置生产用配套仪器设备 4扩充资本金 5其他四、 学校和信贷部门意见学校意见（公章） 年 月 日贷款审批银行意见（公章） 年 月 日五、省教育厅审批意见 （盖章）年 月 日
