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1、中国心血管病预防指南（2017）发布心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长，已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。与此同时，面对心血管病高发的严峻形势，国内外心血管病预防工作也取得了许多进展。为此，我们参考国内外最新临床研究证据，吸取国内外最新相关指南，在 2011 年中国心血管病预防指南的基础上更新了内容，发表为中国心血管病预防指南（2017） ，以便更好地指导我国临床心血管病的预防工作。本指南涵盖我国心血管疾病负担、基于中国特色的心血管病风险评估、心血管病一级预防的具体措施、心血管病及冠心病等危症人群的二级预防等内容，本文仅就二级预防的部分内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华心血管病杂志 2
2、018 年第一期。心血管病及冠心病等危症人群的二级预防一、卒中二级预防（一）危险因素控制推荐意见如下：（1）缺血性卒中或TIA 患者，发病数天后如果收缩压140 mmHg 或舒张压90 mmHg，应启动降压治疗；推荐收缩压降至 140 mmHg以下，舒张压降至 90 mmHg 以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或 TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。 （2）对于非心原性缺血性卒中或TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐 LDL-C 降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。 （3）缺
3、血性卒中或 TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或 TIA 事件，推荐 HbA1c 治疗目标（二）口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA 二级预防中的应用推荐意见如下：（1）对非心原性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。 （2）阿司匹林（50325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为
4、 75150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2 次/d 或西洛他唑（100 mg）2 次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。 （3）发病 24 h 内，具有卒中高复发风险（ABCD2 评分4 分）的急性非心原性TIA 或轻型缺血性卒中患者（NIHSS 评分3 分） ，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 d，应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。 （4）发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70%99%）的缺血性卒中或 TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d。此后阿司
5、匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。 （5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。二、冠心病的二级预防冠心病二级预防措施包括非药物干预（治疗性生活方式改善和运动康复）与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善患者的预后，本章主要阐述相关药物治疗。（一）改善预后的药物1抗血小板治疗：若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75150 mg
6、/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。接受 PCI 的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少 12 个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。2ACEI 和 ARB：绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI 的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用 ACEI 治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用 ACEI 作为二级预防。具有适应证但不能耐受 ACEI 治疗的患者，可服
7、用 ARB 类药物。3 受体阻滞剂： 受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者 ACS 病史，且左心室功能正常的冠心病患者， 受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用 受体阻滞剂作为二级预防。ST 段抬高型心肌梗死或非 ST 段抬高型 ACS 患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用 受体阻滞剂，以改善预后,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率4他汀类药物：除有效降低 TC 及 LDL-C 水平，他汀类药物治
8、疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使 LDL-C 降至（二）抗心肌缺血的药物1硝酸酯类：舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与 受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。2 受体阻滞剂：如前所述。3CCB：对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室
9、传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效 CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。 受体阻滞剂和长效 CCB 联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时， 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB 引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类 CCB 地尔硫或维拉帕米可作为对 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类 CCB 和 受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。4其他治疗药物：曲美他嗪可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防
10、心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。三、外周血管疾病的二级预防本部分重点讨论动脉粥样硬化性 PAD 一般性的二级预防治疗建议。具体推荐意见如下：（1）所有吸烟的 PAD 患者规劝戒烟；（2）所有 PAD 患者应将 LDL-C 降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；难以达到靶目标水平时，使LDL-C 降低50%；（3）所有 PAD 患者血压均应控制在140/90 mmHg；（4）LEAD 不是 受体阻滞剂患者的禁忌证，在合并冠心病和（或）心力衰竭时可以考虑使用；（5）有症状的 PAD 患者推荐抗血小板治疗；（6）PAD 患者合并糖尿病时，HbA1c 水平保持在6.5%；（7）对于PAD 患者，推荐多学科方式的治疗策略。
