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1、1,预见护理在高危妊娠中应用,常州市妇幼保健院 科护士长 副主任护师巢蕙怡,2,1、预见护理来源2、预见护理定义3、临床预见护理内涵4、如何培养预见性思维5、高危妊娠并发症预见护理,3,根据事物的发展 规律预先料到将来,4,预见护理来源,南丁格尔护理札记一名护士如果知道你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做，那么他们要护士还有什么意义？,应前瞻性的发现患者问题，提供预见性护理,5,6,预见护理内涵,能够准确及时发现病人潜在的或存在的护理问题 及早采取有效的护理措施 防范护理风险发生 达到最好的护理结局,7,对护理人员的 要求,1、预见性思维 2、提供前瞻性、主动的护理服务 3、需要护理人员
2、有专业的全面的评估技术 4、具有综和的判断能力,是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现,8,预见性护理 临床意义,使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度,9,预见性思维培养,预见性护理意识的培养护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。预见性护理能力的培养,10,预见性思
3、维培养,11,如何培养护士的 预见性思维,Add Your Text,从健康指导中检查和培训交流沟通能力,从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力,从抢救过程中考察及训练应急能力,从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力,护士 综合 能力 培训,12,高危妊娠的 预见性护理,遵随的原则 护理程序评估 问题 计划 实施 评价,13,高危妊娠范畴,社会经济因素个人条件疾病因素,收入状况、居住条件、职业状况、等,年龄、体重、身高、教育程度、遗传病等,产科病史 妊娠合并症 目前产科情况 恶习,14,高危妊娠监护,妊娠图,人工监护,实验室检查,仪器监护,15,人工监护,确定孕龄估计胎儿大小高危妊娠
4、评分,末次月经、第一次检测、早孕反应,宫底高度 腹围,16,胎动计数,胎动6次/2h为正常，6次/2或者减少50%提示胎儿宫内缺氧。 胎心在110-160次/分,17,高危妊娠评分,识别高危人群，动态监护妊娠进展 Nesbitt评分法 年龄、婚姻、产次、分娩史、妇科疾病、内科疾病与营养 总分100，70分以下属于高危妊娠,18,19,孕册分类标识,未发现疾病：按期产前检查,1、心脏病变严重，心功能III-IV级，肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心率失常，风湿热活动期等； 2、肝硬化失代偿； 3、慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全； 4、糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或
5、玻璃体出血等； 5、严重再障病情未缓解，Evans综合征； 6、精神病急性期； 7、危及生命的恶性肿瘤； 8、其他严重内科疾病。 不宜继续妊娠，遵医嘱至危重孕产妇会诊抢救中心诊断处理。,A级 1、心脏病变较严重，心功能I-II级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常； 2、胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全； 3、肾炎伴肾功能损害； 4、需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病； 5、血小板减少（PLT50%宫缩出现晚期减速,31,实验室检查,胎盘功能 尿雌三醇 10%,*头皮血pH值 酸中毒甲胎蛋白 神经管缺陷,胎儿成熟度肺 卵磷脂/鞘磷脂（L/S） 2 肾 肌酐值 176.8umo
6、l/L肝 胆红素类物质 20%,32,腹痛 阴道流血 阴道流液 黄疸 便秘 发热 水肿,高危妊娠 并发症预见评估,33,腹 痛,腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，表现:腹部疼痛。 腹痛是产科常见的症状之一 腹痛在孕晚期分娩期常表现为：晚期流产、早产、胎盘早剥、子宫破裂，产后多见于产褥期感染,34,护理评估,WHO对疼痛程度的分级标准为四级： 0级：无痛。 1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重， 可忍受、睡眠不受影响。 2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。,35,妊娠晚期腹痛：早产,表现为2
7、8周-不足37周出现规律宫缩或少量见红。 在妊娠不足37周出现腹痛、腰酸、腹部下坠、阴道流液和少量出血者应高度警惕早产可能。早产临产诊断标准为：（1）出现规律宫缩，4次/20分，8次/1h,伴有宫颈进行性改变（2）宫颈扩张1cm以上, 宫颈展平80%。,36,胎盘早剥,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。 重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。,37,胎盘早剥
8、类型,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,38,子宫破裂,先兆子宫破裂 子宫破裂 （1）完全性子宫破裂 （2）不完全性子宫破裂,39,特殊病情腹痛部位与特点,重度子痫前期：可出现肝包膜下血肿或肝脏破裂的症状 Hellp综合征：表现为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适、水肿等，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张。 先兆子宫破裂：腹痛伴血尿 妊娠合并泌尿道结石：上尿路结石多表现为疼痛与血尿，下尿路结石多表现为膀胱区疼痛，尿流中断和血尿。,40,预见评估点,要结合孕妇以往的病史，此次妊娠经过，出现腹痛时间。 Hellp综合征：通常无特异性临床表现，因此对右上腹或上腹部的疼痛、恶心、呕吐
9、的妊娠期高血压疾病孕妇要保持高度警惕。 分娩期：要注意评估宫缩的节律性、对称性、极性、强度与频率及宫口扩张和先露的下降情况。,41,预见评估点,重视突然发生腹部剧痛：重型胎盘早剥、急性贫血。 重视伴随症状：妊娠合并阑尾炎1、解剖位置改变2、腹痛症状不明显3、压痛点高4、腹部刺激症不明显,42,预见护理措施,准确评估，提前告知可能出现的结果 密切监测病情，重点交班 密切监测胎儿变化，自我监测胎动意义 重视孕妇的主诉，尤其是新出现的不适 做好抢救和终止妊娠的准备 心理支持,43,阴道流血预见评估,产科常见病例有： 1、早产 2、前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下
10、段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘,44,阴道流血预见评估,前置胎盘分为三类 1、完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。 2、部分性前置胎盘，宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。 3、边缘性前置胎盘，胎盘边缘附着于子宫下段，不超越宫颈内口。 4、低置胎盘,45,阴道流血 预见评估,胎盘早剥 产后出血 晚期产后出血,46,护理评估,评估子宫收缩的频率、强度，找出原因。 准确评估阴道流血的颜色、量、性质。 评估患者的基本生命体征、神志，有无体液不足的表现,出血量评估方法 称重法： 于分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、垫巾,一律称重,分娩后将被
11、血浸透的敷料、单、巾收集在塑料袋中并及时密封、称重,减除初称重即为失血量,按血液比重除以105换算为毫升数 2、容积法 量杯测量 胎儿娩出及羊水流尽待胎盘娩出后,将弯盘或专业的产后接血容器紧贴产妇会阴处,用量杯测量收集的血液。 3、面积法 血湿面积按10cm10cm=10mL计算出血量即每1c为1ml计算失血量。 4 根据失血性休克程度估计出血量：血红蛋白下降的指数，休克指数,47,阴道流液预见评估,胎膜早破：在临产前胎膜自然破裂 孕龄37孕周的胎膜早破又称为早产(未足月)胎膜早破。 胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果,评估要点：羊水的量、颜射、性质、气
12、味。 羊水的ph值为7.0-7.5 羊水的分度1度：羊水淡绿色或黄绿色,稀薄; 2度：羊水绿色,质较厚,羊水内含有簇状胎粪; 3度：羊水黄褐色或褐绿色,质厚或呈粘稠状,却量少.,48,阴道流液预见评估,脐带脱垂迹象 预见感染迹象 预见早产迹象 尿储留、便秘表现 药物的反应 期望需求,49,定义：血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清胆红素为1.7-17.1umol/L，超过34.2umol/L，即出现黄疸。 分类:溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,临床类型 1、hellp综合征 2、妊娠病毒性肝炎 3、妊娠期急性脂肪肝 4、ICP 5、其他,黄疸,50,肝功能测定
13、病毒行肝炎检测 止血和血栓检查：了解血小板计数，凝血功能 血清胆汁酸测定：是诊断ICP最有效的方法 B超检查,辅助检查预见评估,51,促进舒适 加强母儿监护 观察孕妇生命体征变化，有无黄疸的伴随症状及出血倾向；胎动及胎心变化 预见产后出血症状 做好抢救与终止妊娠的准备 心理支持,预见护理措施,52,发热,产科常见病因 羊膜腔感染：1、发热 T37.8C2、孕妇心率100次/分3、胎儿心率160次/分 4、子宫有压痛，羊水臭味5、 白细胞计数15x109/L,53,发热,产褥感染 乳腺炎 泌尿系统感染：膀胱炎、肾盂肾炎 其他,评估要点 发热的时间、程度、热型 诱因及伴随症状 实验室检查结果,54,
