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1、呼吸机的临床应用,山西中医学院附属医院 急诊科 冯汀兰,呼吸机结构,空气压缩泵压缩气源 空氧混合器 加温、湿化器 主机设置呼吸模式、呼吸参数设置报警界限呼吸监测,PB840,PB840工作界面界面,呼吸机的工作方式,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施 吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为: 1.改善通气 2. 改善换气 3.减少呼吸
2、肌的作功，降低呼吸肌氧耗量 4.肺内雾化吸入治疗 5.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,预防性应用呼吸机：,减少呼吸功耗； 减少心肺生理负担； 防止肺水肿； 改善组织供氧状况； 预防呼吸衰竭；,治疗性应用呼吸机：,支持改善通气； 维持有效气体交换； 高浓度给氧提高血氧分压； 纠正“通气 / 血流比例”失常； 加强气体弥散纠正碳酸血症； 肺内雾化吸入治疗； 促使呼吸衰竭逆转,使用呼吸机的适应症,一、具体应用范围 各种原因所致呼吸、心跳停止 中毒引起的呼吸抑制、呼吸衰竭 神经-肌肉系统疾病 脑部疾病引起的呼吸抑制、减弱、停止。 胸、肺部疾病 循环系统疾
3、病（特别是心脏手术后）,二、使用呼吸机的指征 1.呼吸频率35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,使用呼吸机的禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,呼吸机与病人的联系方式,1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。 5.开放式高频通气。,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气模式（IPPV-间歇正压通气、SIM
4、V-同步间歇指令呼吸、 CPAP-持续气道内正压通气、PSV-压力支持通气 、ASV容量支持通气）。,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）, 。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV 一般为10-12ml/kg ）和吸气时间(IT)。 7.确定氧浓度（FiO2 ）：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.4。,8.确定PEEP（呼气末气道正压 ）：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警
5、参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。,10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机治疗基本条件的设置,一、呼吸模式 1、.控制呼吸(CMV ) 呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时2、.辅助呼吸 (AMV) 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定。 用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人,3、同步间歇指令呼吸（SIMV ) 机器按每分
6、钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,4、间歇正压通气IPPV： 指吸气相为正压，呼气相压力减为0的呼吸模式。是最基础的通气模式之一。,5、持续气道内正压通气(CPAP) 整个呼吸周期内均由呼吸机产生一定水平的正压辅助患者的呼吸动作，改善呼吸功能。 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 对自主呼吸要求高； 与患者连接方式灵活。主要用于脱机前过度或观察自主呼吸情况，如TV、MV、吸气压力等。,6
7、、压力支持通气 (PSV ) 呼吸频率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,二、. 潮气量 (TV) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 三、. 频率 (f ) 按 12 - 18/min 设置 四、 吸入氧浓度(FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,五、 呼气末气道正压 (PEEP
8、 ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时对患者的影响 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,PEEP使用注意事项：,PEEP5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。 呼吸模式由 CMV SIMV CPAP过渡撤机 压力支持（PSV）过渡撤机,脱离呼吸机条件 1. 循环稳定 2. 潮气量 5ml/Kg 3 .呼吸
9、频率 7.35, PCO2 60 mmHg。（ COPD 病人PCO235次/分PO250应该再上机,拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,呼吸机治疗条件小结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量T V (ml/次) 6-8-10ml/Kg （400） 频率f (次/m) 16-25 （ 16） 氧浓度FiO2 ( %) 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP( cmH2O) 0-5-19 （ 5）,A/C模式压力时间曲线,P5 3t,SIMV模式压力时间曲线,P53,t,CPAP压力时间曲线,P5 3t,PSV压力时间曲线,P5t,其他呼吸支持模式,指令分钟通气 压力
10、释放通气 成比例通气 压力调节容积控制通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气 体外膜式氧合器,人机对抗的处理,人机对抗的原因： 一.机械通气治疗早期 1、病人神志清楚,呼吸急促,不能很好合作,易发生人机对抗.2、此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。,二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括： 1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。 2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。
11、3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。 4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。 5.心脏循环功能发生改变。,三.患者以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。,二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可
12、采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。 1. 利用简易呼吸器接于病人，使病人逐渐适应后接呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先不加用PEEP，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。,四.针对原因处理对于因机体耗氧增加及2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。,3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。 4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。 5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,
