《呼吸机使用指征及注意事项》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机使用指征及注意事项（126页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机的使用指征及注意事项,重症医学科 孙建,重症医学科,无创呼吸机的使用,有创呼吸机的使用,气管切开呼吸机的使用,呼吸机型号DRGER 4,呼吸机型号 ESPRIT,呼吸机型号 P840,1.什么样的病人需要呼吸机？ 2.呼吸机工作原理？ 3.建立人工气道？ 4.呼吸机模式的选择？ 5.参数的调节？ 6.机械通气的并发症及注意事项？ 7.如何脱机？,主讲大纲,一、使用呼吸机的目的、适应征及相对禁 忌征,（一）机械通气的目的及作用：1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症 2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 3、防止肺不张4、为使用镇静和肌松剂保驾 5、稳定胸壁,（二）呼吸机使用指征： 1.经积极治疗
2、后病情恶化； 2.意识障碍； 3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg 5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。,（四）机械通气的相对禁忌征：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 1.气胸及纵隔气肿未行引流者， 2.肺大疱和肺囊肿， 3.低血容量性休克未补充血容量者， 4.严重肺出血， 5.气管-食管瘘。 如有上述情况，积极处理并及时上机！,（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如
3、果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,机械通气前的评估,在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。 机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。,呼吸机的临床应用价值,呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。 据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。,机械通气与生理呼吸的区别,生理呼
4、吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺 机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。,正压通气波形,呼吸机的基本组成,主机:气源处理、吸呼控制、监测报警 混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合 湿化器:病人吸入气体的加温、加湿 病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输 气源:以适当方式提供压缩空气和氧气 其它:主机和病人管路的固定或移动装置,呼吸机主机工作原理,压缩气源的处理：减压、过滤； 空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； 在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气； 同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相； 打开
5、或不完全打开呼气阀完成呼气过程； 检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。,呼吸机通气气体流程,空气、氧气配比混合； 细菌过滤（减少感染）； 降至低压、稳定压力、缓存一定量气体； 吸气回路PID控制（实现通气模式）； 经湿化器加温、加湿（雾化）到病人； 呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。,呼吸机工作的示意图,人工气道的选择,鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,危重患者人工气道的选择,上人工气道：口咽气道，鼻咽气道 下人工气道：气管插管，气管切开。,经口,经鼻,气管插管 便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能
6、，患者耐受性差。适应症如下：,严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险 下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者 存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸 患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。 禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,经鼻气管插管 较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流,适应症：同经口气管插管适应症 禁忌症或相对禁忌症： 紧急抢救，特别是院前急救 严重鼻或颌
7、面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等 颅底骨折。,气管切开 气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管切开,适应证: 需较长时间机械通气 上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史 反复误吸或下呼吸道分泌物多, 气道清除能力差 减少通气死腔,利于机械通气支持 因狭窄或阻塞无法气管插管 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅 高位颈椎损伤,无创正压通气概况,具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。 NPPV可作为急性加重期CO
8、PD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。 应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。,具备使用NPPV的基本条件：,较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。,应用NPPV的禁忌症,意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。,有创机械通气,呼吸机的参数调节,参数设定需要注意的几个问题,参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。 通气机参数和
9、通气模式的选择应该以明确治疗终点(therapeutic end points)作为指导。 反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。,开始通气时,机械通气后,应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。,依据通气疗效、动脉血气、 心肺监测结果及临床病情的 变化而定。,1.吸氧浓度,通常在机械通气初期给予病人60-100的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO260mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到 90以上如FiO在 0.6 以上才能维持SaO2 90，应考虑使用 PEEP,注意事项： 使用FIO2= 100,应小于1小时 使用FIO2 60%, 应
10、小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。 使用FIO2 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。,容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸
11、气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。,4.触发灵敏度的调节,呼吸机吸气触发有两种 压力触发:通常为1-3 cmH2O，触发灵敏度一般2 cmH2O左右 流量触发:通常为3-6 L/min，灵敏度一般设置在4升/分,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整与压力触发相比
12、，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适,5.呼吸机模式的设定,1. 根据送气方式分：定容”型通气和“定压”型通气 2.根据病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气 3.最常用模式：辅助控制通气是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。,同步间歇指令通气( Synchronized Inter
13、mittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。,持续气道正压（CPAP） 双相气道正压通气（BIPAP) 以上两种是目前ICU最常用的两种通气模式,压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持,6.PEEP的设定,呼气末气道正压（PEEP）,呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。 PEEP能防止气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善氧合、改善肺顺应性，抵销内源性呼气末正压。,1.当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmH2O3.每次调整要间隔1小时 ，直到获得最佳PEEP 4.临床常用的PEEP为5-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O6.撤除 ：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔16小时突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关,
