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1、花都狮岭都市妇产医院 二一四年十月二十日,职工基本医疗保险、城乡居民医保 相关知识培训,一、基本概念 二、职工医保 三、新农合 四、城乡居民医保 五、就医流程,城镇职工基本医疗保险,重大疾病医疗补助,高 级 干 部 医 疗 照 顾,公 务 员 医 疗 补 助,补 充 医 疗 保 险,城镇特殊人群医疗保险 （外来从业人员医疗保险等）,城镇灵活就业人员医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,商业医疗保险,社会医疗救助,目前社会医疗保障体系的主要构成,城乡居民医保2015.01.01,社保年度： 城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 城乡居民以本年
2、1月1日至当年12月31日为一个保险年度（统称“社保年度”） 月度结算：按自然月计算 三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围,医保几个基本概念,起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。 基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。 自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。,医保几个基本概念,基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医
3、疗费用）。 封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。 职工医疗保险累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2013社保年度为382512元。居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。,医保几个基本概念,个人账户,参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。,如需支取个人医疗账户
4、资金，需满足以下条件：1参保人员退休前出境定居的；2. 参保人公职调动的；3非广州户籍参保人返回户籍所在地并已办理养老、医保关系转 出手续的；4参保人员死亡的。,医疗保险门诊统筹待遇,参加城镇职工医疗保险的参保人在定点的社区卫生服务机构及指定基层医疗机构看门诊，符合报销的部分按照75%的比例报销，每月门诊报销总额不超过300元。 例如：10月丁某在某社区卫生服务中心看门诊，总费用400元，其中自费100元，那么属于报销范围的是300元，按照社区医院报销比例75%，则报销的金额为300*75%=225元。10月剩下的报销额度为300-225=75元。,医疗保险住院待遇,平均每例定额4500元,住
5、院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例,统筹支付共付段基金支付比例（90%）,参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用广东省基本医疗保险药品目录范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5。 （二）使用广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10；检查项目15；可单独收费的一次性医用材料10；安装各种人造器官和体内置放材料20。,自付费用：,医保药品分类,诊疗项目乙类项目,共付段比例,自费率控制：,参保人年度住院人次平均自费率（
6、不含乙类先自付部分费用）不得超过以下标准： 一级医疗机构5， 二级医疗机构10%， 三级医疗机构15%； 肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。,过渡期内，参保人员医疗保险待遇按2013年城镇居民医保年度规定标准执行。,新农合门诊统筹待遇,（一）普通门诊医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%）基金统筹：50%（医保75%）年度限额300元（二）产前门诊前提：符合计划生育政策支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目）基金支付：50% 300元/孕次,新农合住院统筹待遇,住院报销金额（住院总金额报销起付线不可报销部分）*报销比例,起付标准,一、关于一次性医用材料费自付比例（医保10%）可单
7、独收费单价在300元以下（含300元）的一次性医用材料可全部 纳入报销范围，300元以上须自付30%。 二、关于各类材料费报销（医保20%）安装各种人造器官和体内放置材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等，不管是国产材料，还是进口材料、合资材料），个人先自付50%后，再按比例报销补偿。 三、关于输血费报销（医保甲类） 血液费用自付，输血其他相关费用可纳入报销范围。 四、关于床位费报销一般床位费每人每天限报销50元，超过限额自费，低于限额按实际发生费用结算；重症监护室床位费可全额纳入报销范围。 五、报销项目参考广州市医疗保险目
8、录范围,新农合自付费用,自付费用：参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行：（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15% 。（5%10%15%） （二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为： 治疗项目20% （10%） 检查项目30% （15%） 可单独收费的一次性医用材料30% （10%300元30%30%） 安装各种人造器官和体内置放材料50% （20%50%50%）,三、城乡居民医保统筹待遇,起付标准：（未变）参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按
9、以下规定确定： （一）一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。 （二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。 （三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。,统筹支付比例：参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：（一）未成年人及在校学生按一级医疗机构85% 、二级医疗机构75% 、三级医疗机构65% 的比例支付。 （二）其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级医疗机构
10、70% 、三级医疗机构55% 的比例支付。参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构 500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构 1500元。 因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,门诊就医流程,医保,新农合,身份证、医保卡/社保卡、一张1寸彩色免冠近照,填写病历，选点(职工：一大一小，第二天生效）,门诊待遇卡，就诊，结算,身份证、合作医疗证/社保卡（产检时提供准生证）,填写病历，选点（第二天生效）,门诊待遇卡，就诊，结算,1.参保人持病历、医保卡/社保卡、有效身份证明
11、到选定医院办理选点确认手续。 2.挂号处工作人员认真核对参保人提供资料。 3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定”医院确认。 4.“选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。 5，新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。,处方及病历记录应清晰、准确、完整一次处方药量 急性疾病不得超过3天量 一般慢性疾病不得超过7天量 特殊慢性疾病不得超过30天量
12、出院带药不应超过7天，自费在药房取药者除外。门诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。,医生要求：,门诊可报销疾病目录,妇科：阴道炎、急/慢性子宫颈炎、急性盆腔炎,内科：,外科：,门诊可报销疾病目录,广州市企业职工生育保险产前检查项目表（试行）,糖尿病 高血压病 冠心病 帕金森病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等9种,我院可治疗指定门诊慢性病种类,参保人需办理申请、审批手续挂号（自付挂号费）出示就医凭证、审批表和门 慢专用病历信息系统“门慢”专用标识医生按规定审核资料，身份核实后接诊按相应规定记账,指定慢性病
13、就医程序,指定慢性病待遇,有规定的药品二级目录 支付标准： 职工参保人每月一种慢性病150元； 居民参保人每月一种慢性病100元； 最多支付三种慢性病； 记账比例： 一级医院：统筹基金记账85%，参保人自付15% 费用当月有效，不累计，不滚存,住院就医流程医保,入院,出院,身份证、医保卡/社保卡、住院证,参保人缴纳住院押金,办理入院登记，入院诊疗,身份证、医保卡/社保卡、出院通知、押金单,核对并录入信息，结算,参保人核对费用并签名，缴费后出院,住院业务不受定点医院的影响,参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出
14、示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。,住院就医流程新农合,入院,出院,身份证、合作医疗卡、住院证、（产科需提供准生证）,参保人缴纳住院押金,办理入院登记，入院诊疗,身份证、医疗合作卡、出院通知、押金单（必要时提供准生证）,核对并录入信息，结算,参合人核对费用并签名，缴费后出院,住院可报销疾病目录,住院可报销疾病目录,异地参保人到我院就诊,身份核实（异地就医申请表） 医师应使用广东省基本医疗保险药品目录内的药物，如使用自费药品、自费诊疗项目或提供特诊、特需服务时，须经参保人或其家属签字同意后才能进行
15、，并记录在案，危急、抢救情况除外。 参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、完整出院记录（如门诊病历没有入院前的记录，则在出院记录上详细写清楚参保人入院前的情况），出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保人自费结帐。(定点异地就医可即时结算）,注意事项,定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。 自费项目知情告知定点医疗机构不得有下列行为： （一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务； （二）采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购
16、药品或医疗用品等违规方式，降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇； （三）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失； （四）将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付； （五）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险金； （六）使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用，或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用； （七）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成社会医疗保险基金损失； （八）将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付； （九）其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。,
