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1、,围术期麻醉相关横纹肌溶解症 （rhabdomylysis, RM）,2015-12-18,由各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞破坏、溶解，从而使细胞内容物(包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶等)释放进入细胞外液及血循环所引起的一组临床综合征，表现为肌酸激酶（CK）增高，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，血钾增高及急性肾功能衰竭(ARF)，严重时可危及生命。,横纹肌溶解症 （rhabdomylysis, RM）,围术期用药,遗传性疾病,缺血性损伤,Table of Contents,目录,一、围术期用药,发生于长期，大量输注危重病患儿，罕见却可致命 主要症状：RM，代酸，急性肾衰，难治性心衰，高脂血症
2、 PRIS常发生于小儿，小儿的镇静需要量较大，不建议用于ICU镇静,1、丙泊酚输注综合症（PRIS）,成人较少发生PRIS Edward B报道两例41和46岁哮喘患者接受丙泊酚12-13.24mg/kg/h，发生PRIS，均长期使用皮质激素 Ernest D报道31岁颅脑损伤病人接受丙泊酚157h，平均注射速度4.1mg/kg/h，最大速度6.8mg/kg/h，发生PRIS,1、丙泊酚输注综合症（PRIS）,研究发现：乳酸酸中毒是PRIS最早出现的症状，也是PRIS危险信号，一旦出现应立即停用 PRIS危险因素：呼吸道感染，严重脑损伤，血儿茶酚胺增高，血糖皮质激素增高，能量供给不足，大剂量输
3、注（5mg/kg/h）等 限制输注剂量较限制输注时间更有意义，Wolf AR等推荐丙泊酚剂量应4mg/kg/h,1、丙泊酚输注综合症（PRIS）,发病机制： 直接抑制线粒体氧利用，抑制电子在线粒体电子传递，从而间接抑制脂肪酸氧化 小儿先天性脂肪-氧化缺陷 危重病患儿，自身能量储备少，禁食、感染等使脂肪组织脂解，产生游离脂肪酸，成为心肌和横纹肌的主要能量来源 上述因素的共同作用，最终导致肌细胞氧供需失衡，广泛坏死，溶解,1、丙泊酚输注综合症（PRIS）,罕见RM报道 大剂量激素治疗，长时间呼吸支持的患者，常可引起肌病和RM，即急性肌松药-激素肌病（acute relaxant-steroid m
4、yopathy，ARSM） 表现为：进行性肌无力，近端重于远端，腱反射迟钝，RM 有关文献报道引起ARSM主要是泮库溴铵和维库溴铵,2、非去极化肌松药,ARSM不同于类固醇肌病（CM） 免疫组化：肌细胞骨架蛋白发生了CM没有的特征性改变膜收缩蛋白和抗肌萎缩蛋白减少和中断 -营养聚糖严重减少 分层蛋白呈不规则锯齿状 膜攻击复合体阳性 受体蛋白不规则分布和“花冠”缺失 发病机制可能与长期应用非去极化肌松药使躯体长期制动并处于去神经状态有关 局部受压缺血和激素应用可能是促发因素,2、非去极化肌松药,几乎所有有关琥珀酰胆碱引起RM的报道都发生于神经肌肉病患者，特别是肌肉去神经支配、进行性肌营养不良，代
5、谢异常等患者 琥珀胆碱可激活nAchR（烟碱乙酰胆碱受体），肌肉去神经支配或长期制动导致nAChR异位增多,胎儿nAChR y亚基增多,均增高琥珀酰胆碱敏感性 接头外或胎儿型nAChR激活，去极化时可致膜内外电解质分布不均，并最终导致致死性的高血钾、肌纤维水肿和RM 目前也有散在有关琥珀酰胆碱引起“健康”患者RM的报道,其确切机制尚不清楚，可能与这类患者存在未被发现的可致RM的潜在疾病有关,3、琥珀酰胆碱,肌浆内Ca2+浓度持续升高可致高代谢状态、ATP耗竭和细胞损伤 某些存在Ca2+ 稳态失衡的神经肌肉病患者、滥用致幻剂而影响到Ca2+稳态的患者，吸入麻醉药可致Ca2+ 浓度进一步异常升高，
6、并最终引起RM,4、吸入麻醉药,围术期使用他汀类降脂药可以预防非心脏手术期间的心脏并发症。美国心脏病学会(ACC/AHA)在2007公布的非心脏手术围术期心血管评估与管理指南中已将他汀类药物纳入围术期预防心血管并发症用药 降脂质药肌毒性副作用总发生率l%7% 轻者表现为无症状性血浆CK升高，重者出现肌痛、肌无力，甚至RM,5、他汀类降脂药,肌毒性副作用可能机制有关: 药物直接作用：抑制脂质合成，使细胞膜脂质成分降低，渗透性增加 抑制线粒体辅酶Q10合成，导致细胞能量生成障碍 干扰肌质网膜、线粒体膜上各种通道正常功能，导致细胞内钙稳态失衡 当降脂药代谢受抑、肌细胞膜稳定性受损、细胞内酸碱失衡和电
7、解质失衡等危险时,其发生率可明显增加。 目前尚无大样本临床随机对照研究证实他汀类降脂药可增围术期RM发生率,5、他汀类降脂药,用他汀类药物的患者围术期发生RM的病例时有报道。患者多数同时合并有其他可致RM的危险因素 当围术期存在其他可致RM的因素，与他汀类药物相互协同作用，仍有可能促发RM，应予以警惕,5、他汀类降脂药,不适当使用可致多巴胺能神经传导阻滞或多巴胺耗竭的抗神经病类药物，突然停用神经安定类药物或抗震颤麻痹药常可能导致患者出现类似恶性高热的症状 M Stotz等报道1例行冠脉搭桥手术的帕金森病患者,围手术期间停用抗震颤麻痹药(左旋多巴、托卡朋、劳拉西泮)26h后爆发了抗神经病类药物恶
8、性综合症(NMS) P Vorrakitpokatorn等报道1例术前滥用安非他命的患者术后13h出现了肌痛、RM,由于救治及时预后良好,6、中枢神经系统药物 抗精神病类、抗抑郁类、抗癫痫震颤类,症状：高热、肌僵直、RM和肾衰等。 发病机制：与位于脑基底神经节和下丘脑的多巴胺能神经传导急性阻滞有关 在服用抗神经病类药物的患者中NMS发生率为0.07-2.2%，死亡率11%,6、中枢神经系统药物 抗精神病类、抗抑郁类、抗癫痫震颤类,NMS的治疗: 停用抗神经病类药物或恢复服用抗震颤麻痹药补液、降温等对症治疗 肌松药或丹曲林松弛僵直的骨骼肌等,6、中枢神经系统药物 抗精神病类、抗抑郁类、抗癫痫震颤
9、类,二、遗传性疾病,是一种具有家族遗传性的亚临床肌肉病 主要由吸入麻醉药和琥珀胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态 国外报道MH的发病率儿童(1/15000)明显高于成人(1/50000),男性多于女性 先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等患者中多见。 我国近年来也有MH病例报道,病死率高达73.5%。,1、恶性高热(MH),症状： 全身肌肉痉挛 体温急剧升高 氧耗量急速增加 二氧化碳大量生成 呼吸性和代谢性酸中毒 病情进展迅速，可因器官功能衰竭而死亡,1、恶性高热,发病主要原因： 位于骨骼肌肌质网膜的钙离子通道蛋白蓝尼定1型受体(RYRl)基因突变 变异的RYRl可致肌质
10、网内Ca2+异常外流至胞浆 胞浆内Ca2+ 浓度慢性升高 肌细胞对可致肌膜去极化或可激动RYRl的MH诱导剂(如氟烷、去极化肌松药、咖啡因等)异常敏感,1、恶性高热,导致钙离子诱导的钙释放过程异常亢进 Ca2+ 释放的负反馈机制受抑制、肌质网无法有效摄取Ca2+ 当MH易感者接触诱导剂后,因肌浆内Ca2+ 浓度持续升高而致骨骼肌持续强直收缩,并发生横纹肌溶解。,1、恶性高热,治疗 立即终止使用吸入麻醉药 降温、纠酸、纠正高钾、碱化尿液等 丹曲林是预防和逆转MH症状的主要药物，作用于RYRl从而抑制肌质网内Ca2+ 释放,在兴奋收缩耦联水平发挥骨骼肌松弛作用,1、恶性高热,包括杜兴肌营养不良(D
11、MD)与Becker型肌营养不良(BMD)。两者均是X连锁隐性遗传性肌病 表现为进行性肌无力 前者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白(Dys)缺乏所致,发病年龄35岁,进展较快; 后者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白功能受损所致,一般10岁左右发病,进展缓慢。 发病率分别为活产男婴的1/3 500和1/30 000。,2、假性肥大型进行性肌营养不良症,去极化肌松药和吸入麻醉药可致此类患儿出现RM和类似于MH的临床症状,如发热、心动过速等 大量研究显示其发病机制不同于MH,而与Dys异常有关 Dys是胞浆内一种大分子蛋白,与糖蛋白组成复合体将细胞膜下骨架蛋白与细胞外基质连结起来。 Dys缺乏或功能缺失可致肌膜
12、稳定性下降、通透性增高,胞浆内Ca2+ 浓度升高;激活骨架蛋白复合体水解酶,导致膜结构的稳定性进一步降低,2、假性肥大型进行性肌营养不良症,当与可刺激肌膜的吸入麻醉药和去极化肌松药接触时,膜稳定性进一步降低、通透性进一步增高, 胞内Ca2+ 浓度继续升高并促发Ca2+ 诱导的钙释放过程,K+和CK渗漏至胞外,导致血钾升高、体温升高、心率增快和RM 丹曲林对于此类患者效果不佳 静脉麻醉药对这类患者是比较安全的选择,2、假性肥大型进行性肌营养不良症,麦卡德尔(氏)病(McArdles disease, McAd),也称V型糖原贮积病,是一种常染色体隐性遗传性疾病,发病率约为1/100000。McA
13、d患者因肌磷酸化酶缺乏致使糖原无法转化为葡萄糖，而通过糖酵解途径供能,导致2型肌纤维选择性坏死 表现为患者肌肉不能耐受时间稍长的运动而出现肌力减弱、肌痛、肌红蛋白尿等,多数患者休息数分钟后症状可缓解,3、麦卡德尔(氏)病,当此类患者接受手术和麻醉时,常可能在围术期发生低血糖、RM、急性肾衰竭等 通常发病迟缓且不伴有肌僵、PaCO2和体温升高等MH典型症状 丹曲林治疗效果不佳，确切机制尚不十分明确,3、麦卡德尔(氏)病,McAd患者围术期 应避免使用吸入麻醉药和去极化肌松药 充分镇静避免因交感神经兴奋致肌张力增高 避免低体温而致肌肉震颤 可泵注葡萄糖以保证肌细胞的能量供给,3、麦卡德尔(氏)病,
14、三、缺血性损伤,已有数例有关嗜铬细胞瘤切除手术术中发生嗜铬细胞瘤危象而致术后出现RM和急性肾衰竭的报道 与儿茶酚胺瞬间大量释放入血导致骨骼肌血管强烈收缩、肌细胞严重缺血而发生肌溶解有关 绝大多数情况下,儿茶酚胺的轻度升高仅是RM协同危险因素之一 如PRIS多发生于颅脑损伤患儿,其原因在于这类患儿因应激而致体内儿茶酚胺升高,从而使骨骼肌长时间处于相对缺血状态,1、血儿茶酚胺增高,麻醉状态下患者肢体制动,局部肌肉组织可因受压缺血而发生压力性RM。 长时间手术麻醉(4h)和患者肥胖(BMl40)是导致压力性RM的独立危险因素, 体位摆放不当或某些特殊体位(如截石位、侧卧位、俯卧位)也可增加局部受压缺
15、血风险。 术中止血带压力过高、使用时间过长也可导致RM。,2、局部受压,围术期RM的诊断多源于患者尿色的改变，即出现酱油色尿。可能还伴有肌僵、肌痛、肌无力、发热、心动过速、恶心、呕吐、意识障碍等。 围术期一旦出现酱油色尿而怀疑发生RM时，应进行如下检查：尿沉渣镜检：如潜血阳性而未见红细胞，则肌红蛋白尿可能性大，其准确性80%；血、尿肌红蛋白水平：RM发生的最初24 h内如检测到血、尿肌红蛋白水平升高则具有诊断意义；血CPK水平：CPK可在最初发生肌肉损伤后的12 h开始升高，并在3日内升至峰值，之后逐渐恢复至基础水平，可疑RM时应每6-8 h复查1次CPK，CPK高于正常值高限5倍时可诊断为R
16、M.,诊 断,导致围术期RM的因素种类繁多，其中某些是始动因素，如MHS、DMD，BMD等；某些是促发因素，如卤化吸入麻醉药；还有一些既可能是始动因素又可能是促发因素，如长时间大剂量输注异丙酚、缺血等。 术前充分评估各种危险因素是预防围术期RM的关键，包括常规询问既往肌病病史、家族遗传性肌病病史、服药史、手术麻醉史；了解手术操作体位、预计手术时间等；注重实验室检查，血CPK升高往往提示可能已经存在潜在横纹肌损害。 对于已知存在RM危险因素的患者，围术期应避免将患者暴露于各种横纹肌损害的危险因素。,预防与救治,对于围术期意外发生的RM，主要救治措施包括：及早去除可逆性导致肌肉损害的因素，阻止进一步肌肉损害。早期预防ARF，通过输入大量晶体液纠正低血容量和肾脏缺血，以及通过渗透性利尿和碱化尿液减少亚铁血红素在肾小管沉积、降低肾损伤风险。纠正电解质和酸碱失衡，包括积极纠正高钾血症和酸中毒；对于早期低钙血症可暂不予纠正，因为RM恢复期将有大量沉积于受损肌细胞的Ca2+被动员释放到细胞外致血钙升高。发生ARF时，应行血液透析或血浆置换等治疗，去除体内有害物质。,
