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1、,洪芳,压疮护理和预防,压疮护理和预防,压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程,压疮的定义,压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的特征,压疮的评估,评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年龄 体重 血管病变等。 外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁等。,压疮的评估 -一 力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,垂直
2、压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,压疮的评估 - 一力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,压疮的评估 - 一力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,压疮的评估,二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮
3、肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。,压疮危险性的评估(assessment)总结,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人,操作不当,从头到脚皮肤检查流程,1.头面部： 面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：
4、一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,从头到脚皮肤检查方法,一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮
5、分期） 五录（记录于专用表格上）,2.侧卧位,3.俯卧位,4.坐位,5.38.0KPa,6.7KPa,10KPa,人体小动脉端平均压力4.3KPa,1.仰卧位,常见部位,Norton量表：评分小于17分者为高危患者，评分小于12分者极易发生压疮，,危险因素的评估,压疮分期判断标准,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,压疮的分期及临床表现,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,期(Stag
6、e),部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,背部 期 压疮,背部期压疮,期(Stage,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,清创后期压疮,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗
7、创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,难以分期的损害(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压
8、疮清创后IV期,潮湿环境相关性皮炎（MASD）,所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类： 失禁性皮炎是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎,失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8患者有失禁，其中39.7是大小便双重失禁，12.4是单纯大
9、便失禁，7.7是单纯尿失禁。,那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。,至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比
10、较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。,导致IAD的3大因素：组织耐受力皮肤所处环境患者的移动力,皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。,最后总结一下IAD的防治： 1. 移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 2. 使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便 3. 预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染） 4. 控制或转移引起皮肤潮湿的原因,压疮皮肤护理规程,压疮,总 结,手法按摩方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,谢谢!,谢谢您的倾听,
