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1、安博诺在卒中病人的循证使用 病例解析,病例介绍,患者 女 67岁 农民 因“左侧肢体乏力2天”为主诉入院 入院2天前早上起床时发现左侧肢体乏力，行走不稳，次日感肢体无力较前有所加重，不能站立，到当地卫生院就诊，考虑“中风”，建议转上级医院，患者来我院急诊，查头颅CT示：“两侧基底节区多发缺血梗塞灶，以右侧为著”，随以“脑梗死”收住入院。 既往“高血压病”10余年，1个月前测血压曾最高至200/100mmHg,曾间断服用“复方降压片、珍菊降压片”治疗，未规律监测。1年前被诊断为“2型糖尿病”，未复查血糖及治疗。无烟酒不良嗜好。,体格检查,脉搏100次/分，呼吸 18次/分，血压 170/95mm
2、Hg 神志清，精神软，轮椅推入病房，被动体位，对答尚切题，口齿不清，伸舌偏左，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率100次/分，心律齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 右侧肌力5级，左上肢0级，左下肢2级，肌张力正常。右侧共济运动协调，左侧欠配合，Romberg征未查，Kernig征阴性，左侧巴彬斯基征（+），右侧巴彬斯基征(-),深浅感觉无殊。,辅助检查,空腹血糖 13.10mmol/L 总胆固醇：5.06mmol/L 低密度脂蛋白：3.35mmol/L 同型半胱氨酸：9.5umol/L 肌酐：70.6umol/L 尿
3、白蛋白肌酐比值 150mg/g 甲状腺功能、电解质正常,心电图：窦性心律。 颈动脉超声：双侧颈动脉硬化。 心脏超声：静息状态下左室舒张功能减退. 头颅MR：右侧基底节区脑梗。,头颅MR（DWI）,临床诊断,脑梗死：右侧基底节区 高血压病3级极高危组 2型糖尿病 慢性肾脏疾病,一周后,脑梗死病情趋于稳定，但血压仍旧波动于： 170-185/90-95mmHg,血压管理涉及两个问题,1：首选哪一类药控制血压更合适？ CCB、ARB、ACEI、利尿剂、阻剂 2：血压控制在什么水平？ 150/90 mmHg 140/90 mmHg 130/80 mmHg 125/75 mmHg,该病人临床特点,脑梗死
4、 2型糖尿病 高血压病 尿白蛋白肌酐比值升高（A2期） 依从性差,中国高血压防治指南 2010(一),高血压合并糖尿病： 首先考虑使用 ACEI 或 ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 一般糖尿病患者降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。,中国高血压防治指南 2010(二),高血压伴慢性肾脏病： 目标血压可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者应作为首选。,中国高血压防治指南 2010(三)
5、,高血压合并脑卒中： 患者血压目标一般应达到140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂、CCB、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺血作用。 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。,对血压160100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂.,中国高血压防治指南 2010(四),中国2型糖尿病防治指南 2013,糖尿病合并高血压： ACEI 或 ARB 为首选药物。 联合用药推荐以 ACEI 或 ARB 为基础降压药物。 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该14
6、0 mmHg，舒张压应控制在80 mmHg。部分患者，如年轻没有并发症的患者在没有明显增加治疗负担的情况下可将收缩压控制在130 mmHg。,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 2010,ARB与ACEI为治疗T2DM伴高血压的基石药物。 虽然 ARB与ACEI类药物具有相似的作用机制，但迄今在 T2DM的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方 面ARB类药物 具有更为 充分 的研究证据推荐首先考虑选用。,2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8),在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mm
7、Hg和DBP90mmHg的目标值。 在18岁糖尿病患者中，SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。,高血压+卒中： CCB+ACEI/ARB 利尿剂+CCB 卒中+2型糖尿病： CCB+ACEI/ARB 利尿剂+ACEI/ARB 卒中+2型糖尿病+慢性肾脏病： ACEI/ARB+利尿剂 卒中+2型糖尿病+慢性肾脏病+依从性差： ARB+利尿剂,选择什么样药物方案？,降压目标选择？,150/90mmHg 140/90mmHg 130/80mmHg,药物性价比,常用ARB 元/片 海捷亚 5.44 复代文 5.28 安博诺 4.18,安博诺 150mg/12.5mg PO QM 目标血压： 140/90mmHg,我们的处方是。,1月后电话随访,血压波动于： 128-140/80-90mmHg,
