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1、合格的微生物培养标本 与抗生素的合理使用,主要内容,一、开展微生物检验的必要性 二、临床微生物室的任务 三、与临床沟通中常见问题 四、临床微生物标本的采集及运送原则,一、开展微生物检验的必要性,为进一步促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 范围：全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。 办法建立抗菌药物临床应用分级管理制度。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格
2、等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：,（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；适用于轻度、局部感染（医师）如：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、甲硝唑等,（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；适用于严重感染、合并感染（主治）如：三代头孢、头孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素、替硝唑,（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产
3、生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。适用于病情危重会诊确认（主任）四代头孢、甘酰胺类（替加环素）、碳青霉烯类、糖肽类、恶唑酮类、卡泊分净、莫西沙星等,二、临床微生物室的任务,1.开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。药物敏感试验定义：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,我院微生物室,VITEK2-Compact全自动细菌鉴定仪,BacT ALERT 3D全自动血培养仪,
4、CO2孵箱 普通孵箱 干燥箱,染色槽,标本传递仓、扫描条码接收标本,2.医疗机构要根据临床微生物标本药敏结果合理选用抗菌药物: 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,3.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。,（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信
5、息通报本机构医务人员； （2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药； （3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； （4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,金黄色葡萄球菌（905株）对抗菌药物的敏感性 (%),大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性 (%),大肠埃希菌（2634株）对抗菌药物的敏感性 (%),鲍曼不动杆菌（854株）对抗菌药物的敏感性 (%),嗜麦芽窄食单胞菌（227株）对抗菌药物的敏感性 (%),三、与临床沟通中常见问题,1.我们想用
6、的药物在药敏试验中没有做？ 药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。 细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。 某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。 试验的药物代表一类药，而不是一种药。药物的敏感性可被其他药物所预报。,2.为什么有的菌药敏报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？ 药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的,我国也按照此标准执行。 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。,CLSI药敏建议,3.是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可
7、能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,4.培养阳性的患者都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），也可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,5.取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？ 因为可能脓汁中心的细菌被大量的中性粒细胞吞噬，已经死亡。我们尽量取化脓组织与正常组织交界处脓汁，交界处活菌较多，可提高检出率。 我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。,6.选择
8、药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,7.涂片镜检结果与培养结果不吻合？ 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,尿道分泌物细胞内外吞噬,8.今天的培养结果怎么与前天的不一样？ 取材是否规范。 痰标本，有时选优
9、势菌做，就可能导致两次不一样。,9.明显稀便，培养结果为何正常？ 大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。 怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。 可能病毒感染(轮状病毒、肠道病毒)。,四、临床微生物标本的采集及运送,（一）规范采集及运送标本的重要性,我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗” “有效预防医院感染” 正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营，,检验误差发生率哪个阶段最高,？,研究表明，60%以上实验误差发生在分析前，这也是检验质量管理中最难控制的部分。因此，获得准确结果的重要环节分析前质量控制,不合格标本带来的后果,（二）微生物
10、标本采集原则,及时采集微生物标本作病原学检查 在抗菌药物使用前采集标本 采样时严格执行无菌操作 采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养 棉拭子标本要保持湿润，宜用运送培养基 标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。 送检标本应注明来源和检验目的,最有价值的细菌学检测项目,血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液,标本的采集和选择的基本要求1.选择准确的解剖部位、合适的时间、适当的设备采集标本； 2.采集足够量的标本，以保证检测的阳性率；标本运送的基本要求1.所有常规性细菌学检验的标本需在采集后2h内送至微生物室，若延迟送检，应放于安全防护盒内；脑脊液应在15分钟内送到；
11、2.尿液标本置于2-4冰箱保存不能超过24h； 3.疑似苛养菌感染的标本立即保温送检。,（三）各类临床微生物标本的采集,1.血培养标本的采集,血培养是进行血流感诊断的最佳手段,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,血培养的指征,临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者有： 不明原因的发热( 38)或体温过低( 36) 白细胞增多（ 10109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞增多） 粒细胞减少（ 成熟的多核白细胞1109/L ） 休克，寒颤，多器官衰竭 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) ， CRP升高,采集血培养样
12、本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,血培养检测消毒程序1.皮肤消毒程序：严格执行三步法（防止皮肤寄生菌污染） （1）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上； （2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上；（3）最后用75%酒精脱碘，待酒精挥发干燥后采血。新生儿及对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。2.培养瓶消毒程序： （1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。 （2）用无菌纱布或无
13、菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。,关于采集血液量,采血量是影响检出阳性率最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml。 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染。,2. 下呼吸道（痰培养）标本采集,病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原体、衣原体与立克次体 原虫 寄生虫,咳痰途经口咽部,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-10
14、9/ml。 研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,不可避免地受到污染,采集指征,凡是发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，并伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音，外周白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎性浸润或胸腔积液，甚至出现感染性休克和呼吸衰竭等患者，应采集痰液或下呼吸道标本。 对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。,我国痰培养现状,标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距,标本采集方法,（1）自然咳痰法 以晨痰为佳。用清水反复漱口，
15、用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌容器中，尽快送检。否则有的细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）在外界可能死亡。 （2）小儿取痰法 用弯压舌板向后压舌，用棉拭子深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。 （3）支气管镜采集法-经支气管镜直接吸引-支气管肺泡灌洗-防污染样本毛刷,医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！,合格标本的判断标准外观：观察颜色、粘度、有无血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则应拒收。 为了判定是否来自下呼吸道的
16、痰，需检查是否为合格的痰标本。一般认为来自下呼吸道的合格标本应该是含脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染的来自于颊黏膜的扁平上皮细胞较少，其判定标准如下表：,A、B级的痰标本适合进行培养； C、D级的标本须高倍镜镜下观察区分，根据视野内的白细胞或纤毛柱状上皮细胞的数量，以及细菌的种类及分布等结果进行判定； E级为不合格标本。,合格痰液标本,不合格痰液标本,3.尿培养标本采集规范,正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103CFU /m l, 泌尿系感染时定量培养在104105CFU /m l 。 另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿检查常规中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。,
