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1、宫颈癌 Cervix cancer,概述,宫颈癌位列女性常见肿瘤的第二位，目前宫颈癌发病率呈上升和年轻化趋势，且患者对生活质量的要求提高。随着化疗新药不断出现，基于循证医学证据，化疗在宫颈癌治疗中的作用发生了变化，宫颈癌治疗的模式从以往“手术和放射治疗为主“，转变成“手术、放疗及化疗综合治疗模式”。,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,一、病理（Pathology）,组织学类型,鳞癌: 占75% - 85%,腺癌: 占20% - 25%,腺鳞癌: 占3% - 5%,其他：神经内分泌癌、未分化
2、癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。,（一）鳞状细胞癌,1、巨检（大体观）（Gross appearance） 1)外生型（Exophytic growth）：增生型、菜花型 2)内生型（Enduphytic growth）：浸润型 3)溃疡型（Ulcerative）：火山型 4)糜烂型早期浸润癌,病理,（一）鳞状细胞癌,病理,子宫颈外部生长的 浸润性鳞状细胞癌,2、显微镜检（Microscopic Examination） 1)镜下早期浸润癌（Microinvasive Carcinoma） 原位癌基础上，镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质
3、浸润。 2)宫颈浸润癌（invasive carcinoma） 级：分化较好；核分裂相2/高倍视野 角化性大细胞型 级：中度分化；核分裂相2-4/高倍视野 非角化性大细胞型 级：未分化 ；核分裂相4/高倍视野 小细胞型,（一）鳞状细胞癌,病理,1、巨检（大体观）（Gross appearanc） 来自颈管，颈管膨大如桶 2、显微镜检（Microscopic Examination） 1）粘液腺癌来源于宫颈管粘液细胞，可分为高、中、低分 化腺癌。 2）恶性腺癌又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌,病理,（二）腺癌,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,转移途径,1
4、. 直接蔓延,3. 血行转移,2. 淋巴转移,二、转移途径 （Routes of the spread）,二、转移途径 （Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘,二、转移途径 （Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。,2.淋巴转移 首先宫旁淋巴结、闭
5、孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结 然后髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结 晚期锁骨上淋巴结,二、转移途径 （Routes of the spread）,3.血行转移较晚而少见，多发于肺、肝、肾、脊柱、骨骼、肠、脑等因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,二、转移途径 （Routes of the spread）,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,化疗方案的选择,仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史
6、、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。,,NCCN2015年指南的临床分期,FIGO 2009宫颈癌临床分期,I期：癌灶局限于子宫颈(扩展宫体将被忽略） Ia：镜下浸润癌（肉眼不可见） Ia1：浸润深度距基底膜向下 3mm,宽度=7mm Ia2：浸润深度3-5mm, 宽度=7mm 血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别 Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者, 均为Ib期 Ib1 ：癌灶 直径 4cm.,三、临床分期 2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,II期：癌灶超越子宫,但阴道浸润未达下1/3, 宫旁浸润未达
7、盆壁 IIa：侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润 a1 肿瘤直径4.0cm a2 肿瘤直径4.0cmIIb：宫旁浸润明显，但未达盆壁。,三、临床分期 2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾 IIIa：阴道浸润达下1/3.无扩展到盆壁 IIIb：宫旁浸润达盆壁或引起肾盂积水、肾无功能 IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠粘膜. IVa：侵犯临近的盆腔脏器. IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.,三、临床分期2009年FIGO修订,三、临床分期 2009年FIGO修订,分期注意事项（北京协和医院医疗诊疗常规）
8、,1. 临床分期有妇科检查所定，需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查制定，必要时麻醉下进行妇科检查。 2.Ia期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。 3.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 4. 临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III 期。 5. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，无论其他检查应定分期如何，均应列为为 III 期。 6.膀胱镜检查见到隆起及沟裂，同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂与宫颈肿瘤固定一起，应视为膀胱粘膜下浸润，但须通过
9、活组织病理证实。,内容提要,病理,转移途径,临床分期,治疗,化学治疗,妇科常用化疗药物,四.治疗,年轻早期患者可选择保留生育功能的手术 其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法 NCCN 2015 宫颈癌诊疗指南 FIGO 2014 妇癌临床实践指南,28,一、A1 期无淋巴脉管间隙浸润：1、建议锥切。2、保留生育功能者：A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。3、不保留生育功能者：A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外
10、全子宫切除术。D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。,四.治疗,29,二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期：1、保留生育功能者：A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留生育功
11、能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。,四.治疗,30,二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期：2、不保留生育功能者：A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为7080 Gy）。,四.治疗,31,三、B1 和A1 期：1、保留生育功能：A、 IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、原则上推荐选择肿瘤2 cm者，并
12、可选择经阴道行根治性宫颈切除术。C、肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。,四.治疗,32,三、B1 和A1 期：2、不保留生育功能者：A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。,四.治疗,33,四、B2 和A2 期：A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证
13、据）。C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,四.治疗,34,五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期：可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：1、盆腔放疗+阴道
14、近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。,四.治疗,35,五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期：C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,四.治疗,36,手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结
15、切除术（均为2B 级证据）。A、若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。B、若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。b、主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查：1、无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,四.治疗,37,六、术后辅助治疗：辅助治疗取决于手术发现及分期。A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及
16、切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。B、中危因素采用 “Sedlis标准”，见下表。该标准是NCCN2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）,四.治疗,38,六、术后辅助治疗：C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。D、主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，a、如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；b、如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。E、活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。F、最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。,
