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1、静脉血栓栓塞症,洛阳东方医院任光辉,指南学习体会,有影响力的指南,2012年美国胸科医师学院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition)2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2
2、008; 29: 22762315,DVT: Deep venous thrombosis深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism静脉血栓栓塞症VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT- PTE到 VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999
3、;116:903908,Embolus栓子,Migration移动,Thrombus血栓,A strong relationship between DVT & PTE,疾病人群 DVT发生率长期卧床病人 10-20%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%普通的腹部外科手术 15-40%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE-易患因素,涉
4、及专业学科众多临床表现复杂多样,临床诊断VTE的困难之处,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科, ,VTE,VTE涉及的专业学科,PTE的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,PTE临床可能性评分系统,DVT临床可能性评分
5、系统 （Wells评分）,临床可能性：低度0; 中度 1.0-2.0; 高度3.0,PTE诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer 检测,BNP, TNI等 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,PTE诊断方法,D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（15%)中危 + + (3-15) + 住院治疗 +低危(1%) 早期出院
6、或院外治疗,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,非高危,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是超声心动图右心负荷 增强CT检查不增加 增加 阳性 阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺
7、栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能D二聚体 增强CT阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 增强CT 不治疗 治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,DVT诊断方法,DVT的辅助检查 静脉超声检查 螺旋CT静脉造影（CTV） 放射性核素血管扫描检查 X-静脉造影：“金标准”（少做） 血浆D-二聚体测定 肢体阻抗容积图（IPG）,替代金标准,PTE诊
8、断策略,初发 DVT的诊断流程 低度可能性 中度/高度可能性 Ddimer检测 Ddimer检测 近端CUS 阳性 阴性 阳性 阴性 近端CUS 排除 治疗 1周后近端CUS复查/全下肢CUS 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 排除,阴性,排除,流行病学,未经药物预防（神经外科）深静脉血栓4.3% 亚临床深静脉血栓19-50%（无症状）肺栓塞1.5-5%（死亡率9-50%）原发性脑肿瘤 45% （最初2个月风险）脑胶质瘤 7.5% 症状性肺栓塞缺血性脑中风 25% 死因之一,争议,是否需要药物预防58名英国医生 29% 拒绝,估计全球 VTE 的发病率为每年 1-2%，但也有发病率高达
9、每年 4% 的报道 2-5 。入住 ICU 的成人患者，临床上证实的 DVT 和 PE 的患病率至少为 20%，即使使用药物预防也 至少有 14.5%。 2015 NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防2015-12-08 美国神经重症监护学会(NCS,Neurocritical Care Society),缺血性脑中风,建议 1. 建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动 VTE 预防。（强烈推荐，高质量证据） 2. 在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量 LMWH 联合 IPC，次选预防剂量 UFH 联合 IPC。（强烈推荐，高质量证据） 3. 由于证据不足，尽管使用 CS 并非有害但专家组还是不能就使用 CS 预防 VTE 发布建议。 4. 在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用 UFH、LMWH 和/或 IPC 进行预防 VTE，但血管内治疗患者应用 rTPA 的情况下，预防措施应推迟 24 小时。（弱推 荐，低质量证据）,
