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1、运动障碍性疾病,生命在于运动,珍惜生命，热爱运动,概述,随意运动：又称“自主运动”，是指意识支配下受大脑皮层运动区直接控制的躯体运动。 它是由人的主观意识控制和调节、具有一定目的和指向。 穿衣、吃饭、走路等，是简单的随意运动。 学习、劳动、社交等是复杂的随意运动。,随意运动的完成需要锥体系统和锥体外系来共同参与。,随意运动受到锥体外系的调节，锥体外系出现病变（称为锥体外系疾病），会引起运动调节障碍（姿势与运动异常），所以运动障碍性疾病也称为锥体外系疾病。,锥体外系的主要结构：包括纹状体（尾状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及底丘脑核，总称基底节。,运动障碍性疾病定义 ：亦称为锥体外系疾病，主要表
2、现为随意运动调节功能障碍，而肌力、感觉及小脑功能不受影响。 临床表现：1 肌张力增高，运动减少：帕金森病、肝豆状核变性。2 肌张力减低，运动增多：舞蹈症、手足徐动症。 锥体外系疾病的其他表现：情感障碍、精神症状、抑郁、智力减低甚至痴呆、自主神经功能障碍（多汗、少汗、大小便困难、直立性低血压等）,帕金森病（PD）,一代伟人邓小平患帕金森病的时间很长，长达十几年，到晚期情况越来越差，最终因帕金森病晚期并发肺部感染，呼吸循环功能衰竭，抢救无效而离开人世。,阿里曾被誉为是这个世界上最伟大的拳击手。他的女儿拉希德写的我将扶持着你，不会让你跌倒，书中描述了帕金森病的各种病症，例如震颤、身体弯曲和脚步不稳。
3、,患帕金森后，希特勒的左手开始抖动，55岁在演讲时，像个古稀老人一样，走路蹒跚，口齿也不清晰。,PD定义,是一种中老年人常见的运动障碍性疾病,以黑质多巴胺能(DA)神经元变性缺失和路易小体(Lewy body)形成为病理特点，临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。,PD的病因,病因 病因不明。 环境因素：MPTP、某些杀虫剂、除草剂作用于有遗传基因缺陷的易感个体而发病。 年龄老化：40岁少见。 遗传因素：家庭聚焦现象。,PD的机制,中脑的黑质神经元， 合成神经递质多巴胺，其神经纤维投射到大脑的一些区域，如纹状体，对大脑的运动功能进行调控。当这些黑质神经元变性死亡至80%以上时
4、，大脑内的神经递质多巴胺便减少到不能维持调节神经系统的正常功能，多巴胺分泌减少，与他相对抗的乙酰胆碱就相对的增多了，所以便出现帕金森病的症状,PD的机制,PD临床表现,多于60岁后发病，男略多于女，起病缓慢 症状：一侧上肢 同侧下肢对侧上肢对侧下肢，呈”N“字型进展，四肢症状不对称。 主要的临床表现： 1、震颤（）：最常见初发症状，一侧上肢远端开始，呈“搓丸样”，安静状态下明显（静止性震颤），入睡后消失；也可出现下颌、头部震颤。 2、肌强直（ ）：屈肌群、伸肌群均受累，肌张力增高呈均匀强直样：铅管样强直、齿轮样强直（合并震颤）。,PD临床表现,PD临床表现,3、运动迟缓（）：各种运动减少、变慢
5、。包括面具脸（面肌活动减少、双眼凝视、瞬目少）、写字过小症（写字越写越小）、精细动作困难（扣纽、系鞋）。 4、姿势步态异常（）：慌张步态（躯体屈曲前倾、起步困难、小步态前冲、不能及时停止或转弯）；行走时上肢摆动减少。 5、其他症状：自主神经症状（皮脂多、便秘、多汗、流涎、体位性低血压）、性格固执、抑郁、精神错乱、易激动、痴呆。,PD临床表现,PD的辅助检查,血常规、生化等正常 HPLC测出脑脊液DA的代谢产物高香草酸（HVA）减少。 影像学检查（ ）发现PD患者脑内DAT功能显著降低。,PD的诊断,诊断标准： 1、起病：中老年起病，缓慢进行性病程 2、四项主症（静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓、
6、姿势步态异常）至少具备2项、前2项至少具备其中之一。 3、左旋多巴治疗有效。 4、无进行性核上性眼肌麻痹、直立性低血压、小脑体征、锥体系损害。5、排除PD综合征6、症状双侧分布或程度上下不对称。,PD的鉴别诊断,1、继发性帕金森综合征：脑炎、药物、中毒、动脉硬化性（有脑梗塞病史） 2、肝豆状核变性：有帕金森综合征表现，部分患者动作增多、手足徐动，好发于儿童及青少年，有肝脏损害，角膜有KF环，血清铜及铜氧化酶（血清铜蓝蛋白）、尿铜。 3、老年性震颤：老年人，非静止性震颤、频率更快、节律规则、幅度小，无强直。 4、特发性震颤：发病早，1/3有家族史，运动性或姿势性震颤，饮酒或服心得安有减轻，无强直
7、、运动迟缓。 5、多系统萎缩：进行性变性疾病，累及基底节、小脑、脑干、自主神经，有帕金森样症状，左旋多巴不敏感。,帕金森病的治疗,包括运动症状及非运动症状的治疗。 药物治疗（首选）、手术治疗、康复治疗、心理治疗、护理等。,PD药物疗原则（目前药物治疗仍是最为有效）,目标：有效改善症状、提高生活质量。 坚持“剂量滴定“、”以最小剂量达到满意效果”。（另外一种说法：“细水长流，不求全效”；“LOW”和“SLOW”原则；个体化治疗。） 药物治疗仅能改善症状，不能阻止病情进展，需终身用药。,补充多巴制剂（左旋多巴）, L-多巴60年代用于临床，至今仍是最有效药物，L-多巴进入脑内脱羧成DA，补充黑质纹
8、状体系统DA不足，达到治疗目的。为避免大量L多巴外围脱羧引起DA外围副作用，临床多用复方制剂，其中加入脱羧酶抑制剂。脱羧酶抑制剂不能通过血脑屏障，仅在外周发挥作用。 小剂量开始，缓慢增加，达到症状明显改善而不良反应尚轻。,美多巴(Madopar)，L-多巴+苄丝肼，用量，125mg/日，每周增125mg，最大量250mg/次，4次/日。 息宁(Sinemet)，L-多巴+卡比多巴，剂型20020mg，最大量不过4片/日。,L-多巴治疗中的问题,久用L-多巴25年疗效降低 原因： 病情进展 药物代谢产物，如单胺类物质 自由基的毒性作用 副作用： 消化道症状 、低血压、不安、意识模糊等 症状波动：
9、疗效减退或剂末现象、“开-关”现象。异动症：剂量高峰多动症 、双相运动障碍、肌张力障碍精神症状：如失眠、幻觉、妄想,DA受体激动剂分类,1、溴隐亭(Bromocriptine)，人工合成麦角生物碱溴代衍生物，结构类似DA。主要作用干D2受体，对D1受体小剂量有拮抗，大剂量有激动作用。不良反应大。 2、泰舒达(Trastal，吡贝地尔)，为缓释剂，作用于D2，D3受体，吸收快，尤对震颤有效，改善抑郁症状(对D3受体作用)，自50mg/日，每周增加50mg/片，至150200mg/日。 3、普拉克索Pramiperxole，作用子D受体，半衰期10h，改善抑郁症状，35mg日。,DA受体激动剂的应
10、用,一、适应症 早期轻症者单用 后期与L-多巴联合应用,二、优点 在体内不经转化，可绕过发生退行性变的DA神经元，直接作用于受体。 肠道吸收快，易通过BBB。 作用于特异受体，半衰期长，有多种给药途径供选用。 与L多巴合用可减少L多巴用量，减少其副作用。 推迟L多巴用药 有神经保护作用：清除羟自由基、NO,抗胆碱能药物,纠正DA与Ach失衡，早期用药，抗震颤效果好，对肌强直和运动迟缓作用差，易致口干、便秘、尿潴留、精神症状，青光眼及前列腺肥大者禁用，高龄者慎用。 药物：安坦（苯海索），2mg/次，3次/日；开马君，5mg/次，3次/日；苯甲托晶12mg/次，3次/日。,增加DA释放药物,金刚烷
11、胺，增力口突触前合成与释放DA，用于轻型病人，见效快但衰退也快，单用或与抗胆硷药或L-多巴合用。100mg/次，23次/日。停药后有反跳或戒断现象。 副作用：头晕、失眠、抑郁、踝部水肿、下肢网状青斑,儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂(catechol-O-methyltransferase，OMTI)：能阻止DA降解为HVA，延长L-多巴有效时间，增加其生物利用度2倍，减少其用量，但不能改变L-多巴最大疗效。 (1)Tolcapone(Taomer，答是美，托卡朋)，100200mg/次，3次/日 (2)Entacapore(安托卡朋)用于L多巴疗效衰退者。增加纹状体对氟多巴的吸收，不能与单胺氧化酶抑制剂合用。200mg/次，3次/日。,抑制DA降解药物,基因治疗,酪氨酸羟化酶基因转染成肌细胞移植给PD动物， 行为改善 DA神经元营营养因子为基因载体植入PD动物有DA表达.,手术治疗,丘脑底核或 苍白球毁损术或切断术 深部脑刺激： 高频刺激丘脑底核， 苍白球内侧，60%震颤改善。 胎脑移植,康复治疗,对PD症状的改善有明显帮助，包括日常活动的训练与指导。,预后,缓慢进展神经系统变性病症，生存期10-30年。 早期及时诊断正确治疗，数年内能继续工作。 晚期严重肌强直、全身僵硬至卧床不动，死因：肺炎、骨折等并发症。,
