《复发性自然流产ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复发性自然流产ppt课件（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、复发性自然流产 Recurrent spontaneous abortion （RSA）,定义,复发性流产定义的包括自然流产的次数、是否连续发生、既往有无活婴分娩以及流产发生的时间。连续2次及2次以上自然流产的发生率为5%，连续3 次及3次以上自然流产的发生率为0.53%左右。发生在12周以前的流产定义为早期流产，妊娠12周至不足28周的流产定义为晚期流产。其中原发性复发性流产指在复发性流产发生前无足月活胎分娩史，继发性复发性流产指在复发性流产前有足月活胎分娩史。,发病原因,复发性流产的患者中能够识别其病因的仅占50%，主要包括染色体异常、母体生殖道异常、母体内分泌异常、免疫功能异常、生殖道感
2、染、宫颈机能不全及血栓形成倾向等。,一、染色体异常,复发性流产夫妇染色体异常的发生率为4%，而正常人群为0.2%，其中母源与父源之比为3:1。夫妻染色体异常：常见的为平衡易位、罗伯逊易位等。 胚胎染色体异常：约50% 早孕（孕10周前）流产归因于胚胎染色体异常，其中一半为常染色体三体（21-T，18-T），三体多倍体X单体。如果第一个流产儿是染色体异常所致，则第二个胚胎流产原因，80%是染色体异常引起的。,二、内分泌因素,黄体功能不全：占23%-60%,影响孕卵着床。 甲状腺功能异常：甲减或甲亢 甲状腺自身抗体的存在致流产，但并不导致RSA。 糖尿病：未被认识到或控制较差时。 PCOS: RS
3、A者发生率占58% 。高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性 。 高泌乳素血症：影响排卵与促进子宫内膜成熟。黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，导致黄体功能不全和卵子质量下降。有学者发现泌乳素可减少早期人类胎盘绒毛膜促性腺激素的分泌 。,母体因素,多种感染会导致偶发性流产 李斯特菌(listeria) 弓形体(toxoplasmosis) 病毒：麻疹， 柯萨奇，风疹，巨细胞，单纯疱疹；梅毒、疟疾、布鲁氏菌可导致复发性流产。 细菌性阴道炎是晚期流产与早产的因素，及时治疗有早产病史的孕妇，则能降低之。 衣原体、支原体造成子宫内膜炎或宫
4、颈炎可致流产,母体因素,三、感 染,四、子宫解剖因素,子宫发育异常: 15%20%复发性自然流产与子宫畸形相关。包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其中尤以子宫不全纵隔最易导致复发性流产。纵隔部位内膜发育不良，对甾体激素不敏感，血液供应差。 子宫肌瘤（人群发病率30%）: 粘膜下、肌壁间(直径大于5cm ）肌瘤，子宫内膜息肉。 宫腔粘连: Ashermans syndrome,炎症的存在。 宫颈机能不全:能引起晚期流产和早产，占复发性流产的8%。宫颈机能不全是指：孕期出现无痛性的宫颈管消失,宫口扩张。非孕期7号扩张棒无阻力通过宫颈内口。,母体因素,纵隔子宫；有时会见到双宫颈与双阴道.
5、在纵隔的左侧有一个肌壁间肌瘤,子宫纵隔与肌瘤,母体因素,五、严重的内科疾病,肝豆核变Wilsons disease 苯丙酮尿症 发绀性心脏疾病 血液系统异常：血红蛋白病或再障 炎症性肠炎（IBD） 肿瘤 血栓性疾病 免疫性疾病,母体因素,遗传性血栓倾向(Inheritedthrombophilias ),约15% RSA与此有关。 血栓形成倾向者，易在血管内形成血栓，致流产、早产、心血管疾病。 基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶 （MTHFR）基因表达异常，蛋白S、蛋白C缺乏导致血栓倾向影响胎盘的发育和功能。,母体因素-血栓性疾病,自身免疫-抗鳞脂抗体(APA)综合征,机制：病因为抗磷脂抗体激活血
6、管内皮和血小板等多种途径导致血栓栓塞，也可损伤滋养叶细胞。最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90% 诊断标准：连续3次以上的孕10周前的不明原因流产. 一次以上原因不明的10周以上的正常形态胎儿的死胎. 一次以上的孕34周的正常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎盘功能不良。,母体因素-免疫功能异常,同种免疫（母-胎免疫状态）,妊娠是成功的半同种移植过程。 孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应。 如果免疫调节和抑制细胞失衡，如滋养细胞膜HLA-G表达异常，NK细胞亚群平衡失调，Thl/Th2平衡失调，保护性抗体和
7、(或)封闭抗体异常，巨噬细胞分泌的细胞因子异常，母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏、免疫排斥反应，流产发生。,母体因素-免疫功能异常,有学者报道，每天吸烟超过14支的女性，流产风险较对照组增加2倍。 酗酒、过量饮用咖啡因以及环境因素如有机溶剂和毒物等的影响。 肥胖与早期流产与复发性流产相关 。,其他因素,环境因素与生活方式,复发性流产诊治的临床路径,RSA的临床表现,连续发生2次或2次以上的自然流产，流产时可以表现为停经后阴道出血和腹痛，部分患者没有临床症状。,病理生理,早期流产时胚胎多数先死亡，继之发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，已剥离
8、的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。早期妊娠时，胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，故妊娠8周前的流产，妊娠产物多数可以完全从子宫壁剥离而排出，出血不多。妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完全剥离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，出血较多。,1） 病史 （1）流产史：流产的月份，特点和形式等。（2）月经史。（3）感染史。（4）与甲状腺功能、泌乳素、糖代谢、高雄激素血症等内分泌异常相关的病史。（5）个人和家族血栓史。（6）与抗磷脂抗体综合症相关的特征。（7）
9、其他自身免疫性疾病史。（8）生活方式：主要是吸烟、 酗酒、过量咖啡因及孕期用药史。（9）家族史，产科并发症史，与胎儿丢失相关的综合症史。（10）过去的诊断和治疗史。 2） 体格检查 （1）常规全身一般情况检查：有无肥胖，多毛，甲状腺检查，有无溢乳等。（2）盆腔检查特别是有无生殖道畸形和感染等。,临床路径-查因,查找RSA病因或高危因素,辅助检查-影像学检查,超声：腔镜：子宫畸形（纵隔、双角？） 子宫肌瘤 内膜息肉，月经各期内膜厚度，宫腔内异物,临床路径-查因,实验室检查与结果,感染：UU，CT（阴道宫颈分泌物、子宫内膜与盆腔液），查血清 TORCH IgM。 内分泌因素：甲状腺功能, 黄体功能
10、(测P/HCG的水平），糖尿病与胰岛素水平，女性激素，PRL。 全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。 免疫因素：抗EM-Ab，BE-Ab，抗独特型抗体 丈夫：精液分析,临床路径-查因,高危人群需行遗传学诊断,35岁以上的高龄孕妇 生育过染色体异常儿的孕妇 夫妇一方有染色体平衡易位者 先天性畸形生育史 性连锁隐性基因携带者,临床路径-查找RSA病因或高危因素,产前诊断对象,夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇 在妊娠早期致畸物质接触史 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇 原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇,临床路径-查因,针对性处理,
11、内分泌因素的处理 受孕前即应调整内分泌异常 控制血糖及胰岛素增敏（二甲双胍） 高泌乳素血症：溴隐停 黄体酮：在卵泡分泌中晚期及早孕期，能补充孕酮量的不足。对于RSA有疗效。20-40mg/次，qd-bid 甲状腺素片或对甲亢的治疗 抗血栓形成：Aspirin+heparin 免疫治疗：免疫增强与免疫抑制,疾病治疗（针对不同病因，选择不同治疗方法）,感染因素-夫妻同治,梅毒： 阴道毛滴虫： 沙眼衣原体、支原体：首选红霉素，0.5g，q6h*7d。 弓形虫感染：乙胺嘧啶，第1天75mg，以后25mg/d*30d。 生殖器假丝酵母菌病： 细菌性阴道病： CMV，早孕期感染CMV建议终止之。晚孕期感染
12、对胎儿危害较小，宫颈分离到CMV时建议剖宫产, 人工喂养。CMV IgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMV IgM阳性者以转阴后妊娠为宜。 生殖器疱疹：由HSV I与II型性接触感染。用HSV II抗体检测，PCR检测。治疗的目的是防止下次再发。孕妇使用无环鸟苷的致畸率并无增高。分娩时无活动性生殖器损害，则无需剖宫产。如临产时有活动，如羊膜未破，可延缓；如已破膜，胎肺成熟，则剖宫产。,临床路径-抗感染,子宫解剖异常的处理,宫腔异常完全或不完全纵隔：宫腔镜下纵隔切除。粘膜下肌瘤：宫腔镜下做肌瘤切除术。官腔粘连：宫腔镜下粘连分离，术后放置IUD 3个月。多次自然流产且不能排除盆腔炎症（特异性与非
13、特异性感染）时，可采用体外短波配合药物治疗。宫颈机能不全 于14-16周入院行宫颈环扎术及安胎治疗。宫口已开大(小于4.0cm)-环扎术。母儿并发症较高，如胎膜早破、早产、宫内感染等。,临床路径-处理,RSA患者一般处理,疾病健康教育：自然选择 vs全力保胎 心理疏导与自我调整 卧床、休息 抗感染 VitE（100mg/次,tid)等多种维生素 HCG 2-3KU /2d。 黄体酮 腹痛时，用硫酸舒喘灵，20周后可用MgSO4及安宝 营养支持治疗,临床路径-处理,先兆流产的监测,依患者实际情况（紧张程度、心态、年龄、经济条件） 隔天血HCG与孕酮的水平 每3-5 d 超声测孕囊/胚芽大小，动作
14、轻柔 阴道分泌物培养+药敏（入院即查，住院10d时复查） 早孕反应的监测与治疗 阴道流血量、腹痛、腹胀的观察 晚期先兆流产子宫较大时，以胎监监测宫缩，而FHR变化意义不大，建议尽量住院,临床路径-监测,保胎成功-胎儿染色体诊断（孕12-24周）,传统方法-羊水穿刺（amniocentesis）-绒毛穿刺取样（chorionic villus sampling, CVS）-经皮脐血穿刺技术（pervcutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS） 又称脐带穿刺（cordocentesis）现在无创DNA的检测我们门诊已开展,先兆难免流产：收集流产的蜕膜与绒毛。 目标： 定性：宫内/外孕，正常绒毛/HM，常规病理检查。 查染色体 培养胎儿源细胞-染色体显带分析核型 其他分子生物方法 蜕膜炎症 组织中炎症细胞比例 特异性病原体：UU、CT等 蜕膜血栓 技术要求：无菌取材，生理盐水洗涤组织,处理与查因,胚胎染色体异常,门诊相关检查项目,阴道分泌物检查 宫颈方面检查（TCT、HPV） 不孕6项 孕前优生五项检查 胎儿DNA检查 胚胎染色体检查,谢谢！,
