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1、骨软骨肉瘤的 护理查房,骨科二病区 韩玲燕,病情介绍,314床 王彦丽 女 42岁 主管医师：李广伟患者以“右下肢间歇性疼痛2月余”为主诉于2012年9月26日入院。患者约2月前无明显诱因出现右髋部、膝关节处疼痛，为刺痛，疼痛呈间歇性，口服药物后症状无明显改善，后到南阳市中心医院就诊，DR示：右股骨上段占位性病变？ECT示：右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。,今为进一步治疗遂来我院，门诊检查后即以“右股骨转子骨肿瘤”收入我科。自发病来神志清，精神可，无畏寒、发热，无进行性消瘦，无低热、盗汗，无游走性关节疼痛，无晨僵，饮食睡眠佳，大小便自解，体重未见明显减轻。2012年9月28日行“
2、右股骨转子骨肿瘤穿刺活检术”，结果示：右股骨恶性肿瘤，考虑肉瘤。拟于本周五行“右股骨人工关节置换术”。,38959例骨肿瘤发病率及性质：原发良性骨肿瘤 21691 55.7% 原发恶性骨肿瘤 10791 27.69% 瘤样病变 4369 11.3% 转移瘤 2108 5.4%,骨肿瘤的发病率,据世界卫生组织调查,原发良性骨肿瘤,骨软骨瘤 （38.5） 骨巨细胞瘤 （18.4） 软骨瘤 （14.6）,原发恶性肿瘤,骨肉瘤 44.6% 软骨肉瘤 14.2% 纤维肉瘤 6.6%骨髓瘤 尤文肉瘤 4.6%恶性骨巨细胞瘤 ,较高 第二位,发病年龄,部 位,股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（
3、转移性骨肿瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）,什么是骨肉瘤,是最常见的原发性恶性骨肿瘤， 髓腔骨肉瘤最常见。,骨的原发性恶性肿瘤 发病率高（居原发性骨肿瘤中第二位） 好发年龄 10-20岁 好发部位 生长活跃的长管状骨干骺端 性别 男 ：女 2 ：1,一般情况：,1.主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性软骨及纤维组织2.肿瘤呈灰红色，瘤骨区为暗红色，软骨区半透明，坏死灶为灰黄色，出血区为暗红色3.瘤周水肿并肿瘤细胞浸润,病 理,分 型,肿瘤不同类型组织的大小分,A 骨 母 细 胞 型,B 软 骨 母 细 胞 型,C 纤 维 母 细 胞 型,D 混 合 型,E 毛 细
4、血 管 扩 张 型,4.转移：主要为血行转移到肺，其次为骨偶见淋巴结转移跳跃性转移,二、临床表现好发年龄：11-20岁，21-30其次好发部位：最常见股骨，其次为胫骨、肱骨、颌骨、腓骨及骨盆 局部症状和体征：局部疼痛常见，初为间歇性，后为持续性，夜间明显局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛局部皮温增高，后期静脉显露或怒张邻近关节活动障碍,4.全身症状和体征：多出现于晚期，包括发热、疲乏、进行 性消瘦和恶病质 5.化验检查：血沉加快，贫血和碱性磷酸酶升高,概念及病因,软骨肉瘤：是从软骨细胞发生的原发性恶 性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组 成。发病原因不明，本瘤是从软骨细胞或间 胚叶组织发生
5、，并起源于躯体任何软骨内化 骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒 感染有关，而边缘型软骨肉瘤与遗传因素有 关。,什么是软骨肉瘤,分 型,软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤，其发病率 仅次于骨肉瘤，其发病年龄多在中年以后，多见于 4070岁。,根据部位,根据有无原发病,中心型（发生于髓腔）,周围型（发生于骨表面）,原发型（发生于正常骨）,继发性（发生于已有的病变),中央型,周围型,病 理,肉眼观: 中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内，呈灰白色、半透明 的分叶状肿物，其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶。这些 钙化或骨化小灶在X线片上可以看到，对诊断软骨肉瘤很 有帮助，但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显。,软
6、骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示：清晰的间隙还有软骨细胞，但排列不规则；底部可看到肿瘤正侵蚀着骨。,软骨肉瘤的高倍放大：随机堆积在一起的多形软骨细胞,临床表现,1、原发性软骨肉瘤以钝性疼痛为主要症状，由间 歇性逐渐转为持续性，邻近关节者常可引起关节活动受 限。局部可扪及肿块，无明显压痛，周围皮肤伴有红热 现象。 2、继发性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人，男性 多见。好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现 肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无 红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限， 如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸 腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤
7、压迫内脏， 产生相应症状后才被发现。,该患者查体见：双上肢及左下肢感觉、活动无异常。右下肢未见肌萎缩；右髋外下部肿胀，局部皮温不高，未见血管扩张；右股骨转子处轻度压痛，右髋屈曲、后伸活动明显受限，被动活动范围基本正常。右侧“4”字实验和斜扳试验（+），右下肢肌力及感觉正常。,“4”字试验的方法,骶髂关节分离试验又称“4”字试验。患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧的膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的疼痛,为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试验应先排除髋关节的病变。,斜扳实验的方法,病人仰卧，充分屈曲病侧髋、膝，检
8、 查者一手按住病侧肩部，一手按住膝的外 侧，向健侧推去，如出现疼痛则为阳性。,该病人的诊断检查,1、DR:右股骨上段占位性病变，考虑软 骨肉瘤。 2、ECT:右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。 3、穿刺活检病理检查：右股骨恶性肿瘤，考虑肉瘤。,肿瘤,水肿 肌肉,鉴别诊断,软骨瘤、骨软骨瘤 、骨肉瘤鉴别。,护理诊断,1、焦虑：患者及家属担心预后有关 2、知识缺乏：与患者及家属文化程度有关 3、疼痛：与肿瘤侵润压迫周围组织，病理性骨折，肿瘤转移有关 4、并发症：病理性骨折 5、躯体活动障碍：与疼痛，关节活动受限，关节制动，病理性骨折有关 6、活动无耐力：与病理性骨折，化疗有关,护理目标
9、,1、患者能采取积极有效的方法处理焦虑 2、患者及家属了解疾病的相关知识 3、患者疼痛时，能采取正确有效的方法 减轻疼痛 4、患者住院期间不发生骨折 5、患者住院期间满足生活的需要 6、住院期间增强活动耐力,术前护理和健康教育,1、入院宣教及健康教育：病人入院时由责任护士向病人介绍科主任、护士长，主管医生及责任护士，医院环境极其注意事项。并告知患者疾病相关知识，给与高蛋白，高热量，高维生素，易于消化的饮食。,2、心理护理：肿瘤的诊断，手术的诊治都可令病人产生较严重的不良生理反应。护士应主动与病人谈心，聆听病人的倾诉，给与安慰、支持和鼓励，讲解疾病的知识，向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进
10、展，解释手术的必要性和各项术前准备的重要性，使病人在比较稳定的情绪下积极完成各项术前准备。,3、防止病理性骨折：由于肿瘤生长较大而且蒂 细长，易造成病理性骨折。应避免暴力及外力的 作用，嘱患者限制行动、卧床休息。4、术前准备：术前备皮可减少切口及周围皮肤 上的细菌，防止切口感染。术晨留置尿管，准备 好术中所需的特殊药物。,术后护理及健康教育,1、常规护理措施：密切观察术后生命体征变化，并注意观察切口渗血情况；合理安排补液速度和抗生素使用，必要时输血，慎防体液不足的发生和切口感染。 2、功能锻炼：术后48小时进行肌肉等长收缩，以改善血液循环，增加肌肉力量防止肌肉萎缩，防止关节粘连，保持髋关节外展
11、中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。,知识链接,联合化疗护理 1、病人保持良好的营养状况：由于化疗后病人出现恶心，呕吐，食欲不振等消化道反应，因此给予营养丰富、易消化，无刺激性饮食，鼓励病人少量多餐，必要时给予输血，输液等全身支持疗法，还可给予镇吐剂，调整化疗药物的给药时间，减少消化道反应。 2、口腔护理：每日软毛刷牙，饭后漱口，多饮水，不能自行刷牙者，每日口腔护理2次，遵医嘱应用漱口水漱口，如发生溃疡并发真菌感染遵医嘱处理。 3、病人局部组织完整无损：使用化疗药物时应认真选择静脉，要确认针头在静脉内方可输注化疗药物，防止药物渗出血管外，补液滴速不可过快，防止因药液滴入压力过大而外渗，一旦发生
12、外渗应立即停药，局部以0.25%1%普鲁卡因局封，冷敷24小时，也可用50%硫酸镁液持续温敷或外敷消肿的中药等。,4、病人发生药物治疗不良反应 （1）预防肾功能损害：化疗期间应鼓励病人多饮水，冲洗泌尿道，加速药物排泄。记录每日出入水量，保持尿量2500ml/d，每日复查肾功能，合用MTX时，给药前先碱化尿液，保持尿PH值大于6.57.0，同时避免使用其他损害肾脏的药物。 （2）预防心肌损害：有些化疗药物，如阿霉素对心肌有损害作用，应加强巡视及心电检查，观察病人有无心率失常，心力衰竭，同时准备好西地兰等抢救药品。 （3）预防肝功能损害：定期复查肝功能，注意观察巩膜，皮肤有无黄染，如肝功能异常则慎用化疗。 （4）预防骨髓抑制：每周定时测血象，包括血红蛋白，白细胞计数，血小板计数，了解骨髓功能，同时观察病人有无皮肤粘膜出血点，鼻及牙龈出血，警惕骨髓抑制。,知识链接,护理评价,1、病人焦虑减轻，情绪稳定，生命体征平稳。 2、病人了解了与疾病有关的知识，能主动配合护理工作。 3、病人术后并发症得到了预防，切口愈合好。,出院指导,讲解康复期功能锻炼的重要性，避免摔倒，避免早期负重及剧烈运动，防止骨折。术后1年每月复查X线，术后1-2年每2月复查X线，以后每3月复查X线，以了解肿瘤切除部位的骨修复及早期发现有无肿瘤原位局部复发。,谢谢,
