下肢深静脉血栓及肺栓塞

《下肢深静脉血栓及肺栓塞》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下肢深静脉血栓及肺栓塞（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、下肢DVT与PE防治中的 焦点性问题探讨,中国医学科学院，中国协和医科大学 北京协和医院血管外科刘昌伟,2005.9月 济南,下肢深静脉血栓（DVT）： 临床常见，后果严重，主要后果： 深静脉血栓后综合征、PE、致命PE 肺栓塞（PE）与DVT密切相关： 几乎50%的DVT可发生PE；其中10%为致死性PE； 几乎80%的PE被发现患有DVT，多源于深静脉。 目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。,DVT 与 PE 的关系,DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段,流行病学资料, DVT & PE是严重威胁人类健康的疾病,近期资料统计DVT在美国年发生率为145

2、/100，000。美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万-15万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。 DVT除50%发生PE，大多数还可发展为深静脉血栓后遗症。 亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。 根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT。 住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。,总体发病率：,骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%；髋关节手术为64.3%；外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；选择性神经外科为24%；脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外偏瘫患者中DVT

3、发生率53%；特别是在截瘫患者中高达89%。创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%，而PE发生率20.3%。,流行病学资料,高危人群发病率,VTE 的危险因素（1）,高危因素： 年龄40岁， 手术时间60分钟， 先有DVT或肺栓塞， 肿瘤， 选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换， 广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。,在高危患者中：远侧DVT发生率40%-80%，近侧DVT10%-20%，症状性PE 5%-10%，致命性PE 1%-5%。,来自美国创伤中心的病例分析,高危险因素：年龄40岁；骨盆骨折；下肢骨折；休克；脊髓损伤；头部损伤。 极高危险因素：大型手术；静脉损伤；

4、使用呼吸机的天数3天；2个或更多的高危险因素。,在对静脉血栓栓塞危险因素的分析：,Annals of Surgery. 2004 ，240, September，Number 3,来自美国创伤中心的病例分析,在被调查的创伤中心中50%的创伤患者进行DVT的预防治疗。对于有肝素禁忌的患者，大部分使用机械性预防。3883名患者放置了腔静脉滤器，其中80%是预防性的放置。由于考虑到目前对受伤患者的VTE的抗凝预防禁忌或效果不佳，一些创伤外科医生提倡在没有发生PE和DVT 的高危患者体内放置腔静脉滤器，由于至少6%的创伤后PE病例发生于受伤后24小时，因此，入院后立即放置滤器是最有效的。对于无肝素禁忌

5、的患者，首选的预防方法是LMWH（低分子肝素），随后用持续压缩装置进行预防。在一些创伤中心的分析结果表明，Greerts等也证实即使用了LMWH预防，通过静脉造影发现仍有6%会发生近端DVT。,在对创伤患者VTE进行预防治疗的分析结果发现：,来自协和医院临床资料分析,其中DVT 257例，PE 74例（28.8%） 另有35例PE未发现明确DVT （11.9%） DVT原发灶脱落？髂内静脉系统血栓？ 有症状PE 52例（20.2%） 以PE为首发症状40例（15.6%）,1999-2004年,我院收治急性DVT & PE共292例,-基本资料,抗凝治疗175例（59.9%） 抗凝溶栓82例（2

6、8.1%） 抗凝、溶栓后临床症状明显好转 但大多数血栓仍然存在！ 仅少数血栓部分再通（10-20%）,来自协和医院临床资料分析,- 治疗情况,导管介入溶栓4例 血栓溶解、症状迅速缓解明显， 残留血栓，DVT再发，但再发后临床症状相对较轻 体会：溶栓药物并没有理想的消除血栓；早期临床症状改善的主要原因： 并非血栓完全溶解、深静脉再通 血液的稀释作用、侧支的代偿开放等,来自协和医院临床资料分析,- 治疗情况,面临的问题？,DVT 和PE的预防和治疗 抗凝？ 溶栓？ 手术？ 滤器的植入？ 目前：治疗方法存在有争议，有待规范； 治疗结果缺少多中心的前瞻性研究,焦点问题之一：DVT的溶栓治疗,决定溶栓效

7、果的主要因素： 血栓形成的时间、血栓量、 溶栓药物及其浓度、与血栓作用的面积和时间 有资料显示，溶栓治疗难以达到有效溶解血栓的效果； 而溶栓治疗的并发症却不容忽视,美国第七届ACCP指南：溶栓问题,不推荐常规应用静脉溶栓治疗（1A） 巨大髂股静脉血栓存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（2C） 不推荐导管引导的溶栓治疗DVT（1C） 仅限于有选择的需要挽救肢体的病例（2C）,ACCP指南与目前国内溶栓治疗的差异性,目前在国内溶栓治疗DVT有大量的文献发表，而且在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用，这与ACCP指南中对于溶栓治疗的建议是有差异的。 国内循证医学证据研究中，文献报导的溶栓治疗效果明

8、显高于国外，但有明显发表偏倚。,问题：溶栓治疗DVT的合理性和有效性如何？有待进一步讨论,焦点问题之二：抗凝问题,本组单纯抗凝治疗175例（59.9%） ；小剂量肝素皮下注射或LMWH皮下注射： 临床症状可以明显缓解、改善 但在肢体肿胀减轻的同时，血栓仍然存在体会：抗凝治疗简便、安全、有效 可达控制、缓解和治疗DVT的作用 但是遗留DVT后综合征 即使在充分抗凝的情况下，仍有少数病例发生DVT。,美国第七届ACCP指南：抗凝问题,急性下肢DVT的初始治疗： 推荐应用SC LMWH或SC UFH（1A） SC UFH可以代替IV UFH（1A） LMWH皮下注射1-2次/ 日，优于UFH 不推荐

9、常规监测抗Xa因子水平（1A）,ACCP指南与目前国内抗凝治疗的差异性,国内对DVT预防措施普遍未充分使用，甚至高危病人也未采用；据资料统计，亚洲国家人群与西方人群DVT发生率未存在明显差异，但预防措施远远不足，非亚洲国家预防占17%，亚洲国家仅仅6%，明显低于西方。 不同医院不同科室不同医生在抗凝治疗方案，疗程及适应症的选择均存在差异。, 抗凝治疗确有待进一步的认识和评估,焦点问题之三：VCF的防治问题,本组PE 109例（37.3）（抗凝和溶栓治疗） 有症状PE占 29.8%, 滤器植入88例（30.1%） 1周内，拦截血栓5例（5.7%） 滤器后PE3例（3.4%） 死亡3例 占PE的2

10、.8% 占DVT的1.2% 滤器后死亡1例（1.1%）,美国第七届ACCP指南：腔静脉滤器（VCF）,对于大多数DVT，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（1A） 抗凝治疗禁忌或抗凝并发症者，建议置入下腔静脉滤器（2C）； 充分抗凝治疗血栓栓塞再发者，建议置入下腔静脉滤器（2C） 证据级别不是很强， 临床发现在抗凝治疗中仍有发生急性PE,腔静脉滤器的适应症,绝对指证：,*根据Vena Cava Filter Consensus Conference: J Vasc Surg 1999; 30: 573-9,PE和/或下肢DVT患者抗凝治疗禁忌（绝对或相对） 经正规抗凝治疗失败者（复发PE和/

11、或DVT） 正规抗凝出现严重并发症者 患者急性下肢DVT，因为其它疾病需要行外科手术者，即使无抗凝禁忌，但由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性放置VCF。,腔静脉滤器的适应症,相对指证及预防性放置：,确诊有PE者，并未证明这些患者复发PE的几率高，由于肺功能差或肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%-60%。需预防性放置VCF。 下肢DVT伴有心肺疾病导致肺动脉高压者，需预防性放置VCF。 下肢DVT伴有恶性肿瘤者，多有血液高凝状态或出血性并发症的危险，可预防性放置。 髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。可预防性放置。 配合其它溶栓及取栓手术。需预防性放置

12、VCF。,关于腔静脉滤器的适应症,一般认为右下肢的DVT应该放置VCF，但左下肢或周围型DVT的患者是否要放VCF，存在争议。 永久性滤器的植入远期效果尚未确定，对年青患者，特别是骨科手术，创伤手术或其它PE发生的危险是暂时的，植入临时性滤器将是一种更好的选择。,关于腔静脉滤器的适应症,瑞典 3个滤器百万人口年 vs. 美国140个滤器百万人口年,Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37:2537,国

13、外对于腔静脉滤器放置的标准存在差异,目前国内对滤器放置的标准也存在很大差异,关于腔静脉滤器的适应症,对于高危人群，早期预防性植入滤器是必要的：,年龄40岁，手术时间60分钟，先有DVT或肺栓塞，肿瘤，选择性髋，膝关节成形术，人工髋，膝关节置换，广泛软组织损伤，严重骨折，多发创伤，脊柱损伤。,DVT在创伤早期多发生于创伤的局部，多形成局限性血栓。由于静脉主干的远近端血流通畅，治疗过程中更容易发生肺栓塞，早期放置腔静脉滤器或手术取栓是有必要的。,VCF可以有效预防急性期PE的发生，尤其是对于致死性PE的预防效果极为显著。 并可在预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉的通畅。 国外大量病例回顾性分析表

14、明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%-6%，而致死性PE发生率仅为0.7%-4%。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝。 永久性滤器的远期效果有赖进一步验证。须注意植入后长期抗凝问题。因此临时性滤器的使用可能会是一种趋势。 仍然需要更多高质量的数据来证明滤器的效用。,腔静脉滤器植入的有效性,病例-1,例1. 男性60岁，腹股沟疝术后五天急性右小腿肿胀，次日患肢肿胀逐渐加重，累及到大腿，下床活动后症状加重。没有肺栓塞症状。 给予抗凝治疗（符合ACCP指南要求）、卧床、避免患肢活动等。 3天后，抗凝治疗期间，突发急性肺栓塞，紧急抢救多日庆幸的是病人抢救成功。 如果发病抗凝

15、同时先植入滤器，可能就会避免肺栓塞的发生 值得讨论的问题是：这种DVT病例早期是否应当行滤器植入？,病例-2,病例2，女性，40岁，急性左下肢腘静脉血栓入院，行抗凝治疗（符合ACCP指南要求） 4天后突发急性胸痛、憋气、咯血等，检查为急性肺栓塞， 这种周围型DVT早期是否应当行滤器植入？,病例-3,例3，男性，42岁，因外伤导致右下肢DVT8年，当年曾合并有肺栓塞；治疗后好转。 近日再发下肢肿胀加重，没有肺栓塞症状； 滤器植入并溶栓、抗凝治疗， 滤器拦截到血栓,病例-4,例4，男性，50岁，急性右下肢DVT，3天。外院转来，下肢肿胀严重， 行滤器植入并rtPA溶栓、肝素泵入，严格抗凝标准（AP

16、TTR2-2.5倍） 治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀，并很快出现对侧肢体肿胀， 急性滤器拦截到血栓，滤器被堵塞。 按照ACCP指南，本例也是不符合滤器植入标准，但还是有急性血栓脱落，幸而已经植入滤器而避免了致命性肺栓塞的发生,CTV显示捕获到血栓,更多的病例-,大多数病例滤器植入后并没有拦截到血栓 究竟血栓拦截率是多少？ 大宗病例随诊、统计结果分析情况如何？ 滤器拦截到血栓和滤器血栓形成的区别？ 滤器植入后的利与弊之间，有没有寻证医学证据？ 滤器后的后续治疗问题： 终生抗凝？抗凝的并发症？还是选择临时性滤器？ 抗凝标准？老年了、老龄了、怎么办？,美国第七届ACCP指南：PE的治疗（1）,大面积PE：溶栓可作为一线治疗手段（2B） rt-PA起效最快，推荐50mg负荷量 大多数PE，不使用全身溶栓（1A） 非大面积PE： 建议使用SC LMWH或IV UFH（1A）,美国第七届ACCP指南：PE的治疗（2）,大多数PE不推荐使用机械性治疗方法（1C） 不能接受溶栓的重症患者、病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用机械性治疗方法或（2C） 大多数PE不建议采用肺动脉血栓切除（1C） 不能接受溶栓病情严重者，病情严重没有充分时间进行静脉溶栓者，建议采用肺动脉血栓切除（2C）,