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1、失血性休克,通辽市医院西院手麻科 李木,概念早期诊断分级发病过程分期治疗液体复苏,失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克,失血性休克的概念 concept of shock,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。,失血性休克的早期诊断,级：失血量750ml，
2、占血容量比例15%； 级：失血量7501500ml，占血容量比例1530%； 级：失血量15002000ml，占血容量比例3040%； 级：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半,失血性休克的分级,休克代偿期期（休克早期） 休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及
3、时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。,失血性休克的发病过程分期,休克进展期期（休克中期） 休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。,失血性休克的发病过程分期,休克难治期期（休克晚期） 休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临
4、床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。,失血性休克的发病过程分期,包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。,失血性休克的治疗,采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应
5、尽早进行手术。 各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。,止血治疗,液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能,补充血容量（液体复苏）,减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体,液体复苏的目的,低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。,低血压可允许维持的时间是多久？,然而，没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于失血性休
6、克。但对存在颅脑损伤的病人，由于可以很快升高MAP而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。 休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。,中分子羟乙基淀粉2000.5贺斯,本品较低分子羟乙基淀粉有较高的分子量、独特的取代程度克分子取代级MS0.5和取代方式以C2位置为主，C2C65：1，故有较强的容量扩充效应和较长的维持时间。用于预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克,中分子羟乙基淀粉2000.5贺斯,有两种制剂 6中分子羟乙基淀粉2000.5最大日剂量为33mlkg，每小时最大滴速为20 mlkg 10中分子羟
7、乙基淀粉2000.5最大日剂量为20mlkg，每小时最大滴速为20 mlkg,中分子羟乙基淀粉1300.4万汶,作用与中分子羟乙基淀粉2000.5相似，但本品在此基础上作了进一步改良处理：适当减少分子量；降低取代级，下降约20MS0.4；改变了取代方式C2C69：1；分子量分布更加集中减少了对血液流变学和凝血有不利影响的大分子比例，也减少了分子量低于肾阈值而快速排出小分子的比例。这些改进使其安全性、耐受性、提高胶体渗透压的作用均有所增加。,中分子羟乙基淀粉1300.4万汶,最大日剂量可用至3350mlkg。据患者需要可持续使用数日。中分子羟乙基淀粉1300.4万汶是人血白蛋白最好的替代物，也是
8、目前所有人工胶体溶液中最安全的药物。,结 论,晶 体: 不适合, 扩容时间短暂有器官衰竭的危险 白 蛋 白: 有效，价格贵, use 25 g/dL 右旋糖苷: 有效，过敏反应, 出血倾向, 肾损伤 明 胶: 扩容效果短暂 羟乙基淀粉：有效、扩容时间长、稳定,也过敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善结局, 降低成本推荐：早期抗休克治疗应首选胶体,3,输液种类,1,复苏液体选择,复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。,（六）血管活性物质使用 血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加
9、重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。 血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充足，但动脉压仍低，而无明显心力衰竭表现的严重休克，可选用；受体兴奋剂：,多巴胺可兴奋受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但选择性扩张内脏血管，2040mg加入500ml液体中静滴，可与阿拉明同时应用。 当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量。 产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用甘露醇时用）。,急性失血性休克,由于
10、大量的快速失血,急性失血性休克快速进入机体失代偿状态,死亡发生率高。 各类灾害事故统计显示，创伤伤员第一死亡高峰是创伤后小时内，死亡率占50%。 而对急性失血性休克的抢救时间:急救黄金小时是世界公认的救治时间。,急救黄金1小时,早期的容量复苏是降低急性失血性休克一小时内死亡率的关键措施。 需要一个快速、有效的容量复苏的方法。,失血性休克病人液体治疗的主要目的,恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积； 改善器官和组织毛细血管灌注; 恢复和维持正常的氧运输能力； 预防炎性介质的激活; 预防再灌注所引起的细胞损伤。,目前临床急性失血性休克容量复苏方案,使用晶体液：生理盐水或乳酸林格液 问
11、题： 需要较大的剂量 短时间输注困难 可以使血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降 组织水肿 含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 大量输注乳酸林格液可能影响乳酸水平,目前临床急性失血性休克容量复苏方案,使用等渗胶体液： 问题： 需要较大的剂量 短时间输注困难 对未控制出血的失血性休克病人进行复苏，可能导致凝血障碍和再出血,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿,谢谢大家！ 李木 2012.02.14,
