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1、非酒精性脂肪性肝病 中西医诊疗进展,定义和类型,非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似，但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、及其相关肝硬化和肝细胞癌。,非酒精性脂肪肝类型,肝内TG储积大于肝湿重的5%, 30%的肝实质细胞出现脂变 遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合征的肝脏表现 临床及病理诊断分型单纯性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相关性肝硬化,NAFLD的原发和继发性相关因素,原发性 向心性肥胖（5590） 2型糖尿病（3
2、050）/ 胰岛素抵抗（100） 高甘油三酯血症（5070） 继发性 中毒性 酒精,工业和自然界毒物,可卡因,药物 营养性 TPN,饥饿,恶病质,快速减重,神经性厌食,消瘦.恶性营养不良 手术 旁路术,盲襻细菌过度繁殖 其他 伴IR 多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合缺陷 不伴IR HBV,HCV,HDV,甲状腺病,下丘脑-垂体病,celiac病,IBD 先天性代谢性疾病（ wilson病， 1 AT缺乏，线粒体病变）,脂肪性肝炎的病因分类,非酒精性脂肪性肝炎:NASH 酒精相关性脂肪性肝炎:AASH 病毒相关性脂肪性肝炎:VASH 药物相关性脂肪性肝炎:DASH 代谢相关性脂肪
3、性肝炎:MASH Bedossa 2008,代谢综合征诊断标准,流行病学,NAFLD的危险因素包括: 1、膳食结构 2、生活方式 3、IR 4、代谢综合征组分,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163,自然转归,NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型 NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。 NASH：肝硬化发生率15-25%。,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163,NAFLD的自然史及转归,McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521 Alwis NMW. J Hepa
4、tol 2008:48:S104,内脏肥胖作为中心作用,脂肪肝2 3 4 胰岛素抵抗 内脏脂肪组织 炎症、纤维化1代谢综合征,NAFLD患者肝内脂肪酸蓄积的来源,60%来自脂肪组织的非酯化FA25%来自肝内脂肪生成15%来自饮食,2013年度体检数据分析,体检历时10个月,共有17739人，参检率96.56%。 其中在职男职工12731人，在职女职工5008人， 年龄分布：男性18-60岁 ；女性18-55岁。,体检数据分析,体检数据分析,非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图,NAFLD临床诊断标准,凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g
5、 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分 血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163,2015年2月，日本胃肠病学会(JSGE)发布了非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎循证临床实
6、践指南 NAFLD 的诊断是基于以下3个标准： 影像学或组织学检测出肝脏脂肪变性; 无饮酒史或饮酒量：女性20 g/d，男性5kg） 糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5 高脂血症：20 92为高TG血症 慢性肝损伤：不明原因性转氨酶轻至中度升高（ 90）或肝肿大 接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快,非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163,影像学诊断-优缺点,方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRS等检查 优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内
7、脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变 缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因,病理学诊断,NAFL(或非NASH)是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤(无气球样变)的证据。 NASH 存在肝脂肪变性、炎症以及肝细胞损伤(气球样变)。 NAFLD/NASH有3个重要的病理分类 Matteoni分类 Brunt 分类 NAFLD活动性评分(NAS)。,2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12,病理学诊断- Matteoni分类,Matteoni分类 将NA
8、FLD根据组织学特点分为4组 1型：单纯性脂肪变性; 2型：脂肪变性合并小叶炎症; 3型：脂肪变性合并肝细胞气球样变; 4型：3型基础上同时合并Mallory-Denk小体或纤维化。1、2型NAFLD是良性病程，而3或4型NAFLD是进展性病程。基于此差异Matteoni分类将1、2型NAFLD 的组织学形式定义为非NASH，3、4型为NASH。然而，此分类方法并不包括NASH严重程度或模式的评估。,2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12,病理学诊断-Brunt分类,Brunt分类 是1999年由Brunt等提出的一种NA
9、SH半定量分级和分期系统。 该分类仅适用于NASH。,2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12,病理学诊断- NAS评分,NAS评分 是2005年临床研究网络病理学委员会基于Brunts分类制定并验证的组织学评分系统，是一种半定量检测方法，可判断治疗应答或疾病进展。 NAS 系统涵盖了NAFLD疾病谱，并且同时适用于成人和儿童。 NAS积分由肝细胞脂肪变(03分)、小叶内炎症(03分)和肝细胞气球样变(02分)的加权总和计算得出。 NAS 5分可诊断为NASH NAS 3分排除NASH NAS 34分为NASH可能。,201
10、5 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12,病理学诊断-Brunt分类,肝纤维化分期(04)： 1期为静脉周区窦周纤维化(1a：轻度，1b：中度)，仅有门脉周围纤维化为1c; 2期为窦周纤维化合并门脉周围纤维化; 3期为桥接纤维化; 4期为肝硬化。NASH的确诊并不总与NAS评分有关。 临床病理学医师应鼓励不使用NAS评分作为NASH 的诊断分类方法。,2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12,实验室诊断,协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGT、AST/ALT、ASTm（天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶 ）、 HBV、HCV感染标志 有助于明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数 有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，初步反映 NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无TB、PT延长、A，判断NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？,
