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1、外科急腹症的诊断及思路,主要内容,概念,特点,思路,方法,一、概念,急腹症：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 特点：发病急、进展快、变化多、病情重。,腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激牵涉痛：内脏发生病变时常在体表的一定区 域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛,内脏性腹痛的
2、特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对 炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛,按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,外科急腹症按病变性质分类： 炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性急腹症 出血性急腹症 缺血性急腹症,二、特点,（一）炎症性急腹症,1.急性胆囊炎临床特点：常在进食油腻食物后发生、右上腹 剧烈绞痛、放射至右肩及右背部体格检查：右上腹压痛、肌紧张Murphy征（+）辅
3、助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚 强回声伴有声影,2.急性胰腺炎,临床特点：暴饮暴食或饮酒后、上腹偏左侧腹痛，持续 剧烈、可向肩部放射、伴有腹胀及恶心、呕 吐，呕吐后 症状不缓解 体格检查：腹膜刺激征、移动性浊音多为阳性 辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高B超：胰腺肿大、胰周积液出现粗大强回声提示胰腺坏死CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂 泡征提示坏死、胰周积液,3.急性阑尾炎,临床特点：转移性右下腹痛、恶心、呕吐、体温升高 体格检查：右下腹固定压痛（麦氏点）、 腹膜刺激征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性 闭孔内肌试验阳性 辅助检查：实验室：白细胞计数及中性粒比率升高B超：可发现肿大的阑尾,
4、（二）穿孔性急腹症,1.胃十二指肠溃疡穿孔2.外伤性肠穿孔3.病理性肠穿孔,临床特点： 溃疡病史、外伤史、消化道症状大便性状及习惯的改变突发上腹剧烈疼痛并扩 散到全腹常伴有轻度休克症状体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩 小或消失辅助检查：X线检查膈下有游离气体,（三）梗阻性急腹症,1.胆道梗阻（AOSC）,临床特点：夏科三联征或雷诺五联征 体格检查：休克、剑突下或右上腹腹膜刺激征 肝区叩痛、可扪及肿大的胆囊 辅助检查：实验室：白细胞计数升高，中性分类升高B超：可见胆管扩张，胆管内结石影,2.肠梗阻,临床特点：痛、吐、胀、闭 体格检查：腹部膨隆，胃肠型、蠕动波，压痛甚 至出现腹膜刺激征、肠鸣音
5、亢进或减弱 辅助检查：X线：肠管胀气扩张，阶梯状气液平,3.泌尿道梗阻,临床特点：肾绞痛、血尿 体格检查：肾区叩痛 辅助检查：尿常规泌尿系B超静脉尿路造影,（四）出血性急腹症,外伤、肿瘤等 起病急骤，腹痛明显 腹膜刺激征 进行性贫血和出血性休克 腹腔积液，腹腔穿刺不凝血,（五）缺血性急腹症,脏器扭转、绞窄或血管栓塞 腹痛突发、剧烈、持续，早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死 需紧急剖腹探查,三、诊断方法,.诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断).诊断方法及要点：主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备
6、。,1.病史采集,内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯 主诉和现病史 既往史 个人史、月经史、家族史 重点了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度及伴随症状。,（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。,（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。,（3）腹痛的性质：在鉴别诊断上有重大意义，大体可分为三种 持续性钝痛或隐腹：腹内炎症或出血。 阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛。 持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。,（4）腹痛的程度：一般炎症引起的疼痛较轻，患者多能忍受 管
7、腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚 穿孔、破裂引起的腹痛也非常剧烈，可能导致休克,（5）伴随症状,1.消化道症状：恶心、呕吐，大便情况。2.绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿 感染和结石。3.腹痛伴发热、黄疸，应考虑胆道疾病。,2.体格检查,视诊 听诊 叩诊 触诊,3.辅助检查,实验室检查 X线检查 B超检查 诊断性腹腔穿刺,四、诊断思路,（一）首先判断有无外科急腹症 外科急腹症都以腹痛为主要症状，但并非有急性腹痛都是外科急腹症。,1.内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。 (3)腹部无局限性固定压痛点，患者常
8、“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,2.外科急腹症的特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,1.急性炎症性疾病共同特点有： (1)一般起病较缓慢，腹痛多为持续性，开始较轻，之后逐渐加重。 (
9、2)常有腹膜刺激征。 (3)全身中毒症状的出现：体温、脉搏、白血球升高等。,（二）其次判断外科急腹症的性质，是属于“炎、穿、梗、出、缺”哪种，也是确定腹痛的病因。,2.急性穿孔性疾病共同特点有： (1)发病突然，呈突然持续性腹痛。 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。 (3)出现腹膜刺激征，肝相对浊音界缩小。 (4)肠音减弱或消失（“安静腹”）。 (5)腹部X线检查可见膈下游离气体。 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。,3.急性梗阻性疾病共同特点有： (1)起病急骤，开始症状即剧烈。 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧。 (3)多伴有呕吐，早期为反射
10、性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,4.腹腔内出血疾病共同特点有： (1)外伤史，女性有停经史。 (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻。 (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音。 (4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降。 (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,5.腹腔缺血性疾病共同特点有： (1)起病急骤，腹痛剧烈，为持续性而有阵发加剧。 (2)早期腹膜刺激征不明显，晚期脏器可缺血坏死。 (3)需紧急剖腹探查。,（三）最后确定发病的部位或器官及病情严重程度。,仔细研究 专科医师会诊,以急腹症系统全面的知识为主导。 以详细的病史、体格检查和适量的辅助检查为依据。 以分类法和排除法为方法。 首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症。 充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,总结,
