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1、南昌大学附属第二医院呼吸科 况九龙,深入了解COPD,COPD: 一种伴有异常炎症反应的 多因素构成的疾病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD定义,COPD在不同的国家、不同的时间、组成成分描述及其内涵不同 GOLD对COPD统一认识并不断的完善,COPD概念的演变,在GOLD指南以前： 综合征? 肺气肿 不可逆 慢性支气管炎,真的完全不可逆吗？,COPD定义,COPD在不同的国家、不同的时间、组成成分描述及其定义不同 GOLD对COPD统一认识并不断的完善,COPD概念的演变,2001年: （GOLD）异常炎症反应 气道疾病 肺实质疾病 2004年: ATS/ERS 异常炎症反应 COP
2、D是一种可以预防和治疗的疾病,可伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,这种气流受限通常呈进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。 小气道疾病 (阻塞性细支气管炎） 肺实质破坏 (肺气肿),不完全可逆,可预防,可治疗,ATS/ERS：COPD 指南，2004 GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议,GOLD指南：COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行
3、性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,www.goldcopd.org,GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议，2006,主要内容,COPD流行病学和疾病负担 COPD是以炎症为核心的，多因素构成的疾病,COPD的患病率,全球范围 4-10%1 亚太地区 6.3%2 中国（40岁及以上人群） 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国
4、约有4300万 COPD患者,中国COPD 流行概况 患病率 （40岁以上人群）,COPD的患病率(续) 中国BOLD研究,* Male VS Female: P0.01; # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,COPD是全球范围内致死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,COPD是唯一一个在1965年1998年期间显著升高的主要死亡原因,3.0,美国年龄校正的死亡率变化，1965-1998年,1.0,2.0,0,与1965年死亡率相比的变化幅度,2.5,1
5、.5,0.5,冠心病,卒中,其他CVD,COPD,所有其他原因,59%,64%,35%,+163%,7%,CVD = 脑血管病,,COPD是中国主要致死性疾病(2000年),MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,COPD是中国主要致死性疾病(2005年),中国卫生统计年鉴2006.,COPD的病理生理变化,COPD的病理生理:气道炎症,炎症细胞数量/活性增加: -
6、 中性粒细胞 - 巨噬细胞 - CD8+ T淋巴细胞 IL-8, TNF, LTB4升高 病情严重者B细胞数目增加 肥大细胞数目增加 急性加重时，嗜酸性粒细胞，RANTES基因表达增加 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡,CD8+T细胞,肺泡腔中的巨噬细胞,Saetta. 2002,气道炎症,COPD与哮喘气道炎症的区别,Proc Am Thorac Soc Vol 1. pp 207214, 2004,COPD的病理生理:结构改变,肺泡破坏 上皮增生 腺体肥大 杯状细胞化生 气道纤维化,细支气管炎,小叶中央型肺气肿,结构改变,Saetta et al. 1985; Saetta et al. ERJ
7、1994,哮喘,COPD,COPD的病理生理:粘液纤毛功能障碍,COPD的病理生理: 支气管痉挛,COPD的病理生理:气流受限,全身炎症 营养状况差 BMI降低 骨骼肌损害 无力 萎缩 对其它器官的损害 如：心血管疾病，骨质疏松,COPD的病理生理:全身效应,全身效应,www.goldcopd.org,COPD的病理生理学特点,COPD: 多因素构成的疾病,粘液纤毛 功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005,COPD是以炎症为核心的， 多因素构成的疾病,COPD: 以炎症为核心多因素构成,COPD的炎症,炎症是
8、COPD的发病机制 COPD存在炎症表现 炎症的严重程度与疾病严重程度的指标相关 戒烟后炎症仍持续存在 炎症在COPD全身效应中有重要作用 COPD的抗炎治疗,2018/11/2,Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998,炎症是COPD 的发病机制,炎症是COPD的发病机制(续),炎症,小气道病变,气道炎症,气道重建,肺实质破坏,肺泡附着丧失,弹性回缩减弱,气流受限,www.goldcopd.org,COPD存在炎症表现 即使在COPD早期，也存在炎症,Hogg et al NEJM 2004,COPD存在炎症表现(续) 遍布肺脏的大小气道、实质、血管,ww
9、w.goldcopd.org,Saetta et al. Am J Respir Crit Care Med 1998,p = 0.01 rho = -0.63,1000,800,600,400,0,0,80,90,100,110,200,70,60,50,CD8+ T淋巴细胞数目/mm2,FEV1 (预计值%),炎症严重程度与疾病严重程度的指标相关CD8+T淋巴细胞增加与肺功能恶化相关,Stanescu et al. Thorax 1996, 30, 20,100,0,中性粒细胞数目 (%),90,20 - 30,80,60,70,50,40,FEV1 下降幅度(ml/年),*,* p 0.
10、01 (数据是中位值，25%至75%百分位数),炎症严重程度与疾病严重程度的指标相关 痰中性粒细胞增加与FEV1 下降相关,残气量 (%),白细胞数 (CD45+),0,0,2000,50,100,250,150,200,400,1200,800,1600,Turato et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,p 0.005 r = 0.71,炎症的严重程度与疾病严重程度的指标相关气道炎症与肺过度充气相关,炎症严重程度与疾病严重程度的指标相关 COPD急性加重时嗜酸性粒细胞，中性粒细胞增加,Gamble et al Hattotuwa et al OShau
11、ghnessy et al Total (99% Cl) Test for heterogenicity. Chi2 = 1.61, df = 2 (P=0.45), 12 = 0% Test for overall effect: Z = 0.79 (P=0.43),Gamble et al in submission to ERJ in press,研究,戒烟患者,吸烟患者,WMD (fixed),Weight,WMD (fixed),N,Mean (SD),N,Mean (SD),99% Cl,99% Cl,%,21 10 5 36,318.34 (320.93) 253.71 (218
12、.73) 21.93 (15.07),30 27 8 65,334.02 (298.83) 203.91 (177.20) 14.72 (9.78),0.72 0.95 98.34 100.00,-15.68 -244.35, 212.99 49.80 -148.84, 248.44 7.21 -12.30, 26.72 7.45 -11.90, 26.80,-100,-50,0,50,100,戒烟患者的CD8+vs更少,吸烟患者的CD8+vs更少,戒烟后炎症仍持续存在戒烟患者与吸烟患者相比，CD8+阳性细胞无显著差异,炎症在COPD全身效应中有重要作用 炎症由肺部“溢出”至全身引起全身炎症,
13、COPD全身炎症的发病机制可能主要有： 肺部炎症是全身炎症的根源 肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 吸烟或有害烟雾单独引起全身炎症 吸烟在没有COPD的情况下，可独立引起明显的肺外疾病，如冠心病 吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症,Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360,全身炎症对其他全身效应的重要作用,全身效应的发病机制主要有全身炎症，组织缺氧，氧化应激，活动减少 血清TNF基础代谢率静息时能量消耗增加消瘦，体重减轻 血清TNFIL-1促进巨噬细胞分化为破骨细胞骨
14、质丢失骨质疏松 血清TNFIL-1IL-8C反应蛋白促血凝促粥样斑块形成缺血性心脏病,Di Francia M et al. AJRCCM 1994; 150: 1453-5,全身效应(续) 全身炎症与体重减轻相关,全身炎症对其他全身效应的重要作用,全身效应的发病机制主要有全身炎症，组织缺氧，氧化应激，活动减少 血清TNF基础代谢率静息时能量消耗增加消瘦，体重减轻 血清TNFIL-1促进巨噬细胞分化为破骨细胞骨质丢失骨质疏松 血清TNFIL-1IL-8C反应蛋白促血凝促粥样斑块形成缺血性心脏病,全身效应(续)骨质疏松,Bolton et al. AJRCCM 2004,FEV150%预计值 n=35,各组的构成比,31,49,20,0%,20%,40%,60%,80%,100%,FEV150%预计值 n=46,11,48,41,健康受试者 n=38,55,32,13,全身炎症对其他全身效应的重要作用,全身效应的发病机制主要有全身炎症，组织缺氧，氧化应激，活动减少 血清TNF基础代谢率静息时能量消耗增加消瘦，体重减轻 血清TNFIL-1促进巨噬细胞分化为破骨细胞骨质丢失骨质疏松 血清TNFIL-1IL-8C反应蛋白促血凝促粥样斑块形成缺血性心脏病,全身效应(续) 增加心脏病的危险因素*,
