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1、肠系膜破裂出血,护理查房,2018/11/2,2,时间 ：2014-04-05 地点 ：医生办公室 参加人员： 主讲人 35床 张立珍 132680 女 46岁 肠系膜动脉破裂出血,病史摘要,患者张立珍，女，46岁，因下腹痛一天于 03月28日17时入住我院。患者今晨无明显诱因出现下腹部疼痛，下午四点因腹痛明显加重至当地医院就诊至急诊室出现一过性晕厥测血压86/56mmHg,当地医院立即予开放静脉通道大量补液后于17时转入我院。入院后完善相关检查，静脉快速补液，立即行剖腹探查术，术中诊断失血性休克，横结肠系膜部分毁损伴出血，肠粘连，行“肠粘连松解+横结肠系膜止血修补术+横结肠造瘘术”术后（03
2、月29日00:42）转入我科。患者目前术后第二天。,肠系膜上动脉及其分支,病史摘要,1.神经系统：患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm,对光反射灵敏。 2.呼吸系统：转入时带入经口气管插管一根，予呼吸机辅助呼吸，术后第二天脱机拔管，拔管后予鼻塞吸氧5L/min,目前患者呼吸平稳，无胸闷气促，呼吸频率25次/分，SpO2在100%。 3.消化系统：患者目前尚未排气排便，遵医嘱予暂禁食。患者腹部平软，左腹见横结肠造瘘口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液体，敷料覆盖，腹带包扎。中上腹部轻压痛，无反跳痛。,病史摘要,4.循环系统：患者血压偏高，予血管活性药控制，维持收缩压140mmH
3、g左右。中心静脉压在正常范围。 5.泌尿系统：留置尿管一根，在位、畅，引流出淡黄色的尿液。尿量大约2000ml/d。,既往史： 五年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，有“高血压”病史三年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认外伤及输血史。 过敏史：否认药物食物过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。,五方面,饮食 全胃肠外营养。 睡眠 平时睡眠可，每日七小时左右睡眠，无失眠多梦，近几日患者睡眠质量欠佳。 二便 留置尿管 ，大便自解。 自理能力 自理障碍 嗜好 无烟酒不良嗜好,六.心理社会,精神状态 患者精神萎靡 心理状态 患者焦虑，担心疾病预后 家庭关系 家庭关系和睦 对疾病的
4、认识 缺乏疾病相关知识 性格及交往能力 性格温和，善与人沟通 经济状况 经济状况一般,体格检查,T:37.3 P：109次/分 R：25次/分 BP：143/ 100mmHg SpO2 :100% 胸部：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部敷料覆盖，腹带包扎，无渗血。腹部平软，左腹见横结肠造瘘口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液体，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，Murphy征阴性。结肠造瘘口已开放，血运良好。 会阴部：留置尿管，引流出黄色尿液。 四肢：无水肿，活动良好。,实验室检查, 2014-03-28 17:00 急诊B超显示：盆腹腔积液
5、，腹腔穿刺抽出3ml不凝血。 2014-30-29 00:43 急查血气分析示：PH7.45,PCO245mmHg,PO2106mmHg,Lac1.0mmol/L, THbc7.8g/dL,SpO2 99%。,实验室检查,患者术后血象变化 2014-03-29 00:43 急查血气显示THbc7.8g/dL （予输悬浮少白细胞红细胞3u，新鲜冰冻血浆600ml) 2014-03-29 09:44 血常规：血红蛋白62g/L，白细胞6.4*109/L,凝血常规：血浆纤维蛋白原1.47，APTT45 （予输注浓红3u纠正贫血，输血浆600ml纠正凝血功能异常）,2014-03-29 15:06 血
6、红蛋白80g/L，白细胞6.8*109/L 血小板60*109/L (予输悬浮少白细胞红细胞1.5u，新鲜冰冻血浆300ml) 2014-03-30 09:22 血红蛋白95g/L，白细胞7.7*109/L 血小板63*109/L 2014-03-31 10:33 血红蛋白99g/L，白细胞7.1*109/L 血小板80*109/L （已基本正常）,治疗措施,1.头孢西丁抗感染（追查腹腔引流液涂片培养结果，监测体温血象变化，指导抗生素使用）拉贝洛尔降血压，输注红细胞及血浆纠正贫血与凝血功能异常（动态观察血色素及腹部体征变化）。 2.加强气道管理，翻身拍背吸痰，保持引流管通畅，严格无菌操作，防止
7、交叉感染。,治疗措施,3.给与全胃肠外营养，患者排气排便后可经口进食。 4.凝血常规提示FIB偏高，警惕血栓形成，加强肢体加压治疗。,护理问题,体温过高：与感染有关 疼痛：与术后切口疼痛有关 营养失调：与进食不足，炎症和创伤引起的机体高消耗有关 皮肤完整性受损：与结肠造瘘有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 焦虑：与担心疾病预后有关 潜在并发症：低血容量性休克，腹腔感染，粘连性肠梗阻，下肢深静脉血栓,体温过高：与感染有关,护理目标：患者两天内体温控制在正常范围 护理措施： 1.严格无菌操作，严格手卫生。尽量减少侵入性操作。 2.予以留取血培养，物理降温，遵医嘱及时应用抗生素，观察降温效果。 3.皮
8、肤擦伤处妥善处理。 4.严密监测体温、脉搏、呼吸,体温升高时，要及时汇报处理。 5.做好各种导管的护理。 护理评价：患者两天内体温恢复正常。,疼痛：与术后切口疼痛有关,护理目标：病人自诉腹痛程度缓解 护理措施： 1.指导患者卧床休息，协助取半卧位，降低腹部张力，减轻疼痛。 2.保持患者排便通畅，减轻肠胀气，从而减轻腹痛。 3.指导患者身心放松，减轻疼痛感。 4.疼痛剧烈时，遵医嘱使用止痛药，以减轻疼痛。 护理评价：病人腹痛程度减轻，舒适度改善,疼痛的评估, 文字式评估法 0级 无疼痛 。 1级 轻度疼痛 可忍受，能正常生活睡眠 。 2级 中度疼痛 轻度干扰睡眠，需用止痛药 。 3级 重度疼痛
9、干扰睡眠，需用麻醉止痛药 。 4级 剧烈疼痛 干扰睡眠较重，伴有其他症状。 5级 无法忍受 严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,营养失调：与进食不足，炎症和创伤引起的机体高消耗有关,护理目标：患者全身营养状况得以改善并维持 护理措施： 1.患者肛门排气排便后可经口饮水，进食少量流质饮食，后逐渐过渡到普食。 2.补液治疗，维持水，电解质，酸碱平衡。 3.给予病人肠外营养，监测血糖，防止并发症的发生。 4.定期监测患者营养指标指数。 护理评价：患者各项营养指标均在正常范围之内。,皮肤完整性受损：与结肠造瘘有关,护理目标：瘘口周围皮肤得到有效保护 护理措施： 1.造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用
10、纱布覆盖。 2.正确使用造口袋和护理造口周围的皮肤：造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄漏时更换造口袋。更换造瘘袋前用生理盐水或清水清洗造瘘口周围的皮肤，必要时涂抹氧化锌软膏。皮肤有溃烂时涂抹造口粉。 3.观察造瘘口有无并发症，如水肿出血坏死，一旦发现立即报告处理。 4.保持造瘘口通畅。 护理评价：瘘口周围皮肤得到有效保护,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标：病人了解疾病的相关知识 护理措施： 1.介绍疾病病因、诱发因素及相关知识，使患者获得相关知识，增强自我照顾的能力。 2.饮食指导，运动指导，使其养成健康的生活方式。 3.指导患者定期门诊随访，出现腹痛，腹胀等现象及时就医。 护理
11、评价：患者能说出疾病病因及护理等相关知识。,焦虑：与担心疾病预后有关,护理目标：患者焦虑情绪好转，能积极治疗 护理措施： 1.做好心理护理，鼓励安慰患者，减轻其紧张焦虑情绪。 2.介绍疾病治疗护理相关知识，与患者共同制定疾病治疗方案，使患者主动参与疾病的治疗护理，减轻焦虑。 3.运用可依靠的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。 护理评价：患者焦虑情绪好转，能积极治疗,潜在并发症低血容量性休克，感染，粘连性肠梗阻，下肢深静脉血栓,护理目标：并发症能得到预防或及时发现和处理 （1）低血容量性休克 护理措施： 1.密切观察病情变化，动态观察血色素及腹部体征的变化，定时抽血查血常规，凝血常规，出现异常及
12、时汇报处理。 2.监测CVP,血压，尿量。当CVP,血压下降，尿量减少，应警惕腹腔内再次出血，出现低血容量性休克。,（1）低血容量性休克 护理措施： 3.遵医嘱予静脉输液，输血治疗，补充血容量，纠正贫血及凝血功能异常。输血前静脉注射异丙嗪12.5mg,输血过程中注意观察有无明显发热，畏寒，寒战，皮疹及酱油色尿等。 4.必要时做好术前准备，入手术室再次手术止血。,（2）感染 护理措施： 1.禁食期间全胃肠外营养支持，此 后逐步恢复肠内营养或经口进食。 2.加强引流护理，应妥善固定各引流管，避免扭曲滑脱，每天更换引流袋，严格无菌操作。保持各管道通畅，观察并记录引流液的量，色，性状。 3.医生每天及
13、时伤口换药保持敷料干燥，严格无菌操作。,（2）感染 护理措施： 4.合理应用抗菌药，根据腹腔引流液涂片培养结果指导用药。 5.病情观察，严密监测生命体征，尤其体温血象变化。注意腹部征象，观察有无腹痛腹胀恶心呕吐等不适，腹部切口有无红肿发热，腹部有无压痛反跳痛肌紧张等腹膜刺激征，以便及早发现感染征象。,尿管的护理,1.尿管固定在位。翻身拍背时先固好尿管，以免滑脱。 2.严格执行无菌操作。精密尿袋每周更换，或者根据尿袋的使用说明定时更换。尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 3.做好尿管和尿袋的各项标识。 4.不推荐常规膀胱冲洗。 5.定期送检尿常规。,（3）粘连性肠梗阻 护理措施： 1.体位和活动，术后病人生命体征平稳可取半坐卧位。指导病人术后早期床上活动。病情许可的情况下，鼓励其尽早下床活动。 2.病情观察，观察患者有无腹痛腹胀恶心呕吐，停止排便排气等肠梗阻症状。若发生及时汇报处理，并做好手术治疗的准备,（4）下肢深静脉血栓 护理措施： 1.鼓励患者床上活动 2.每日进行被动活动及肢体加压治疗tid。 3.避免不必要的下肢穿刺，优先选择上肢静脉。 4.观察双下肢皮温及肿胀情况，及时发现早期征兆。 护理评价：患者未发生潜在并发症。,
