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1、学习理解并实践临床护理服务全过程提高护理专业的临床质量,主要内容,一、获得病情方法、内容。二、临床护理服务全过程学习,3,获知病情的方法,观察 T P R BP SpO2等测量 量表评分 体格检查 护理记录 医疗记录，病程记录，医嘱等 交接班，（医护）查房 ,4,获知病情的内容（11项）,生命体征 脏器功能：循环、呼吸 、神经、感觉功能 内环境：电解质/酸碱/体液平衡 进食 营养状态 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力,5,报告病情的顺序,姓名、床号、性别、年龄 入院方式，主要诊断 主诉及症状 体征，体格检查结果 实验室检查，阳性数据 量表评估结果 主要治疗护理经过 风险，潜在
2、并发症，副作用 其他：意见和建议,6,临床护理服务质量全过程学习,141 做好入院患者护理 142 协助医生检查 143 严密观察病情，动态监护患者 144 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 145 提出护理诊断，增强治疗成效 146 疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的指制定 147责任组长或专科护士对计划（护理重点）评价和核准,7,临床护理服务质量全过程学习,148 规范特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局 149 为患者提供立足病情和自理能力的的生活护理 1410 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 1411 督导患者康复训练 1412 以患者感受为主导改善服务 1413
3、落实医院感染预防与控制措施 1414 做好出院随访和延续护理,8,141入院患者护理,妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治,原文：141做好入院患者护理,9,141入院患者护理,入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 入院后：及时准确处置,10,142协助医生检查,安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检 查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生。熟练掌握危急值报告项目及处理观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单 的护理项目，做好观察、测量、评估和记录,原文：142协助医生检查,11,143严密观察
4、病情 动态监护患者,责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点。病情观察的方法：症状，监护设备，T/P/R/BP/SpO2，患者主诉，听诊，体格检查，量表评估，病历资料、检验结果以及医技检查结果，交接班，（医护）查房 。掌握观察病情的时机及方法。对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点。,原文：143严密观察病情 动态监护患者,12,144准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全,原文：144准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全,掌握、理解
5、医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。 向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议 做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。,13,145提出护理诊断 增强治疗成效,责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在健康问题（伤病）的反应。根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或 影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果。关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社
6、会等整体方面带来的改变和个体化需求。,原文：145 提出护理诊断 增强治疗成效,14,146危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准,内容包括：治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等,原文：147评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性,原文：146对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点,核准人：责任组长或专科护士等 内容：住院患者护理计划或护理重点的适宜性,15,146危重症患者个体化护理计划（护理重点）,首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理 护理记录单-病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置
7、的观察和效果 护嘱-重要护理措施-有时间、剂量、用法 ADL评估-生活护理 专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法。 涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊,护理重点体现在“六方面”,16,147责任组长或专科护士对计划（护理重点）-评价和核准-,评价内容 护理记录单-专科观察重点根据病情动态、修改护嘱-会诊 危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者-护理会诊-修订护嘱 病人护理效果评价反馈 新增护嘱或停止护嘱项目 增加观察项目 专科单的启用-如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等。,每班组长/专科护士对护理计划的动态评价,17,148规范特殊药物
8、和治疗 改善患者结局,抗生素使用疗效：体温有无下降 咳痰的情况 症状有无好转 X光的改变动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复评估饮食营养情况,原文：148规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局,18,149立足病情和自理能力的生活护理,专业的观察判断能力 生活活动能力评定量表（ADL）,原文：149根据病情和自理能力 安排患者生活护理,评估工具：,19,基本生活活动能力（BADL）量表,项目 评分 标准 评估日期,0 失禁或昏迷 大便 5 偶有失禁（每周1次）10 控制0 失禁或昏迷或需他人导尿 小便 5 偶有失禁（每24h1次）10 控制修饰 0
9、需要帮助5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依赖他人 如厕 5 需部分帮助10 自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子）0 较大或完全依赖 进食 5 需部分帮助（切面包、摸黄油、夹菜、盛饭）10 全面自理（能进食各种食物，但不包括取饭，做饭）,20,基本生活活动能力（BADL）量表,项目 评分 标准 评估日期,0 完全依赖他人，无坐位平衡 转移 5 需大量帮助（12人，身体帮助），能坐10 需少量帮助（言语或身体帮助）15 自理0 不能步行 活动 5 在轮椅上能独立行动10 需1人帮助步行（言语或身体帮助）15 独立步行（可用辅助器，在家及附近）0 依赖他人 穿衣 5 需要一半帮助10 自理（
10、自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 上下 0 不能 楼梯 5 需帮助（言语、身体、手杖帮助）10 独立上下楼梯0 依赖 洗澡 5 自理（无指导能进出浴室并自理洗澡）,21,评分结果：满分100分60 生活基本自理,基本生活活动能力（BADL）量表,Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益 最大,22,1410关注安全、疗效和心理的全程健康指导,原文：1410提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理,运用多种形式进行行之有效的健康指导,有目标、有计划、有检查、有反馈 抓住病人的注意力 最关心、最担心、最需要解决的问题 充分利用时间 所有接触病人的机会 强化教育 反复指导,23,1411督导
11、患者康复训练,跟据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划 提供早期、个性化、量化的康复训练 明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度,原文：1411督导患者康复训练,24,1412以患者感受为主导改善服务,责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间，费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者 在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识。,原文：1412以患者感受为主导 改善服务,一、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上,二、与患者建立良好信任关系,25,1413落实医院感染预防与控制措施,执行标准预防技术 落实消毒隔离措施 准确实施无菌技术 保证患者和医务人员安全,原文：14落实医院感染预防与控制措施,26,1414出院随访和延续护理,出院随访 随访方式：电话随访、接受咨询、电子邮件、信函、上门随访 随访内容：出院后治疗效果、病情变化及处理、恢复情况、何时复诊、征求患者对住院期间意见 举办病友联谊会，座谈会，如哮喘病患者交流会,原文：1414出院随访和延续护理,在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施,谢谢！,
