年慢病工作计划

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1、年慢病工作计划年慢病工作计划 篇一：XX 年慢性病工作计划 XX 年慢性病工作计划 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿 病的早诊率和早治率。 2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、 糖尿病的健康管理率达到 70%，规范管理率达到 60%，控制 率达到 60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和 技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个 体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。 4、加强健康教育和健康促进，定期

2、开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 5548 名； 2、对至少 3329 名以上的患者进行规范化管理，其血 压控制率60%； 3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要 两周一随访。 4、血压达到 180110mmHg 的高危患者要及时转诊并 记录建议转诊医院。5、35 岁以上居民实行首诊测血压，测 量率达到

3、 95%以上。对新发现的高血压患者进行登记。 6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结， 每年不少于 2 次。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者 2589 名； 2、至少对其中 1553 名糖尿病患者进行规范化管理， 血糖控制率到 60%； 3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。 4、高危人群防治知识知晓率达 60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结， 每年不少于 2 次。 6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查 并记录，筛查人数1000 人。 五、实施计划 对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制 工作，在社区建立高血压、糖

4、尿病综合防治机制。 （一） 、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二） 、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服 务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次 测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、 糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信 息录入相关的数据库，进行微机化管理。 六慢性病及危险因素监测调查（包括体重，腰围， 臀围，血糖，血压等） 。计划 XX 年的监测完成人数在 500 人以上。 七在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤， 血压计

5、，血糖仪，皮尺。检测内容包括身高，体重，腰围， 臀围，血糖，血压。有医生辅助完成检测，并有记录。 江西街道卫生院 XX 年 3 月 31 日 篇二：XX 慢性病管理工作计划 XX 年健康教育、慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、 致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社 会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治 工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区 XX 年创省 级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性， 将健康教育；高血压、

6、糖尿病、重性精神病人的管理基本 公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立 “健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性 病管理计划如下： 一、老年人管理、督导 1、对辖区 65 岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次健康管理，包 括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检 查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电 图检测等。 3、对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳 入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进 行慢性病危险因素和疫 苗接种、骨质疏松预防及防

7、跌倒措施、意外伤害和自 救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异 常者应登记造册。 2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压 患者进行面对面随访至少 4 次，每次随访要询问病情、进 行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相 结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、 听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血压控制情况。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对 35 岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康 体检等） 。 2、对 2 型糖尿病患者进行登记管理，

8、每年对确诊的 2 型糖尿病患者进行至少 4 次面对面随访，每次随访要询问 病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮 食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相 结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查 （含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力 检查，并进行健康评价和健康指导。 4、管理人群血糖控制情况。 四、重性精神病管理、督导 1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。 2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳 定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于 4 次。 3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情

9、许可 的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次 健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血 压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电 图。 4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少 进行 1 次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指 导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处 理或指导转诊，并进行危机干预。 五、健康教育 1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安 全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教 育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育 咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内 容。 2、针对辖

10、区重点健康问题，定期举办健康知识讲座， 讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心 健康的行为和生活方式。 3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传 教育。 六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有 6。 2.辖区内上报死亡及时率是否大于 50%。 3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于 95%。 篇三：XX 年慢病防治工作计划 潆溪中心卫生院 XX 年慢病管理工作计划 随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加 速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈 快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防

11、治显得尤 为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基 层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作 好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合 防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小 组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考 核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢 病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。 根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定 XX 年慢病管理工作计划： 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院 慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发 病人首诊病例进行登记建档工作，制

12、定慢病管理制度，由 领导分管此项工作，责任落实到个人。 2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿 病的早诊率和早治率。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高 血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿 病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿 病的并发症发生。 4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手， 建立慢病随访管理模式。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高

13、血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档目标 1、建立基层居民健康档案，服务人民。 2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记 录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防 控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。 1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、 健康体检、本院门诊 35 岁以上首诊血压测量制度及化验室 血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖 尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高 血压、糖尿病患

14、者收集详细的病史，帮助患者制定自我管 理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检 出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、 糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高 高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解， 给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。 6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求， 在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康 的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危 险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 （1）在我院及村卫生室

15、建立慢病防治知识宣传刊栏， 每个季度更换一次内容。 （2）在我院每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活 方式讲座及义诊等活动。 （3）院内开展免费测量血压。 四、培训及评估 按照高血压防治基层实用规范 、 中国高血压、糖 尿病防治指南对各村乡村医生进行培训。以提高对高血 压、糖尿病的管理质量。 评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情 况、双向转诊执行情况、35 岁首诊血压开展情况、就诊者 的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及 慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。 潆溪中心卫生院 二一五年一月六日 篇四：XX 年慢性病工作计划 XX 年慢性病工作计划 一、工作目标 1、利用居

16、民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿 病的早诊率和早治率。 2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、 糖尿病的健康管理率争取达到 70%，规范管理率达到 60%， 控制率达到 60%，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知 识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个 体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、建档工作目标 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者 758 名； 2、对至少 531 名以上的患者进行规范化管理，其血压 控制率60%； 3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要 两周一随访。 4、血