nccn结肠癌

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1、大肠癌病例讨论及学术讲座会,cNCCN结直肠癌临床实践 指南(2010版)更新要点,结直癌手术例数统计表,2010版cNCCN结直肠 临床实践指南更新要点,正确分期的重要性 腹腔镜手术地位得到确认 II期和期辅助治疗的修订内容 新辅助治疗的修订内容 如何制定个体化的化疗方案? 转移灶切除的必要性 如何制定再手术的围手术期化疗? 多学科综合治疗的重要性,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRC分期修订依据新版AJCC,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,T分期修订,Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯

2、肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜AJCC癌症分期手册（第六版）,Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层进 入结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面 T4b 肿瘤直接侵犯或与周围器官结构粘连AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,N分期修订,Nx 淋巴结无法评估 N0 无局部淋巴结转移 N1 1-3个淋巴结转移 N2 4个淋巴结转移AJCC癌症分期手册（第六版）,Nx 区域淋

3、巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的结直肠组织周围存在 (孤立性癌结节） N2 4个区域淋巴结转移 N2a 4-6个区域淋巴结转移 N2b 7个区域淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,M分期修订,Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移AJCC癌症分期手册（第六版）,M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结） M1b

4、 多个器官或部位发生转移或腹膜转移AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,重视病理对淋巴结的评估,手术淋巴结情况与术后生存相关 2010.v1版指南认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视 INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关 无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益 研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结

5、，则诊断水平降低,II期病人送检淋巴结数与生存的关系 （ I NT-0089研究）,淋巴结转移是III期的重要标志,内镜黏膜下剥离术（ESD）,Gastrointest Endosc,2007,66(5):966,直肠癌的局部切除,经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗,腹腔镜大肠癌切除手术得到确认,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,5年前的指南对腹腔镜手术的评价是： 费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用 近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的局部

6、复发率 和OS,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶）者施行腹腔镜手术 有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术 术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,II期患者需不需要做辅化?,对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做辅助化疗? II期患者较少从辅助化疗中受益 但高危的II期患者需要做辅助化疗 应该识别高危的II期患者 什么是高危的II期患者？,T4 肠梗阻或肿瘤穿孔

7、低分化肿瘤 脉管侵犯 切缘阳性或怀疑 送检淋巴结1015个 需要做辅助化疗,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,高危的II期患者的识别,高危的II期病人指至少含以下一项,高危的II期辅助治疗与OS关系,分期,病人诊断数 （）,5年生存率 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,系统辅助治疗,III期需要辅助化疗,分期,病人诊断数 （）,5年生存率 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30

8、-60%,5%,2010版指南修订内容,在辅助治疗的原则中 CPT-11不应用于II期或III期患者的辅助化疗 修订分子靶向治疗 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于II期或III期患者的辅助治疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,2010版指南修订内容,不推荐Xeloda和CPT-11的联合应用 推荐使用CapeOX方案 无论是辅助治疗还是姑息性治疗 均删除了对FOLFOX4方案的推荐 仅推荐采用5-FU剂量强度更大mFOLFOX6方案,辅助化疗方案,FOLFOX XELOX LV/5-Fu Xeloda,对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。,晚期结直肠癌的基本

9、化疗药物,5-FU/CF Xeloda,OX,CPT-11,靶向药物,晚期结直肠癌的基本化疗方案,FOLFOX 6,XELOX,FOLFIRI,CAPIRI,FOLFOXIRI,新辅助治疗,在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗 新辅助化疗/新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施 2010版修订： 新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗 初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称新辅助化疗 以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗,新辅助化疗的优势,可缩小原发肿瘤和转移灶 可提高阴性手术切缘率 可降低肿瘤分期 可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除 可治疗微转移灶 可作为评

10、价患者对化疗药物的敏感性的依据,新辅助放疗,适用于中下段直肠癌 尤其是局部进展期（T3、T4） 有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌 提高手术保肛率 实现术前降期 可以减少术后肿瘤的复发,新辅助化放疗,协同增效，增加治疗的敏感性 术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感 术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患者可接受大剂量照射 对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤 提高手术切除率和保肛率 降低术后复发率,14例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychou et al, ASCO 2010,主要目标： 病理完全缓解率(pCR) 36%,不加放疗,29例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychou

11、 et al, ASCO 2010,主要目标： R0切除率100% pCR 27%,不加放疗,ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX 6新辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除,mCRC-肝转移多学科治疗,结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者的50%75% 约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移 另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移 30%50%晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏 未经手术切除的CRLM患者5年生存率低于5% 手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达25%40% 肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复

12、发转移,手术与非手术措施的对比,生 存 概 率,治 疗,手术切除（n=340） 局部化疗（n-123） 全身化疗（n=70） 无治疗（n=484）,诊断后年数,Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10,现在的分期法仍然适用,IVa 任何 任何 M1a（单个转移灶）IVb 任何 任何 M1b（多个转移灶）,期待2010年NCCN指南做进一步的讨论!,转移病灶的围手术期化疗,目的： 使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率 使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗 降低术后复发率 延长无病生存期 围手术期的治疗手段可能改善mCRC患者的预后,2010年第

13、3届亚洲NCCN学术会议,FOLFIRI用于肝转移术后辅助治疗,研究方案：FOLFIRI 对照 LV/5FU,Ychou et al, ASCO 2008,主要目标： DFS,研究方案,随机分组,手术,FOLFIRI,12 周期,病例数=153 病人,LV/5-FU,12 周期,病例数=153 病人,结果： 1-year DFS: LV/5FU (63% )比 FOLFIRI (77%)2-year DFS: LV/5FU (46%) 比 FOLFIRI (51%),CRLM多学科治疗,NCCN指南(2010版)的重要变化将CRLM患者中不可切除的肝转移分为潜在可切除或完全不可切除两种类型 对

14、后者可按一般晚期肿瘤处理 对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切除 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗mCRC显示较好效果 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为CRLM的一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影响,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外科医生判断为可切除或潜在可切除 新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可切除病灶，使肿瘤降期，提高R0切除率 新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作为辅助治疗方案的选择依据,2010年第3届亚洲NCCN学术会

15、议,CRLM多学科治疗,新证据显示可手术完全切除的CRLM患者5年生存率超过了50% 考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响，对于明确能手术切除的CRLM ，NCCN专家组更倾向于建议首选手术治疗，而非新辅助化疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者推荐给予2-3个月的联合化疗 评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶 推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX贝伐珠单抗FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,分子靶向治疗强调检测标志物,肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的根据 KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关 2010.v1版指南强烈推荐所有mCRC患者都应检测KRAS基因状态 突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗 KRAS突变是结肠癌发病的早期事件 原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的,有效率 (%),59,37,0,10,20,30,40,50,60,70,CRYSTAL (540例),OPUS (233例),43,