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1、呼吸内科急症的 诊断和处理,主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征,重 症 哮 喘,哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 其主要特征为气道变应性炎症(allergic airway inflammation, AAI)和气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR)。,病因,
2、哮喘是一种多基因疾病,主要受遗传和环境因素的双重影响: 遗传因素:40有家族遗传倾向。 环境因素: 特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气 感染因素: 药物因素: 食物因素:鱼、虾、蟹等; 其他:运动、气候变化等因素。,环境因素,遗传易感个体,变态反应,炎症细胞、细胞 因子、炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,发病机制,哮喘名人录,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊纳,美国总统约翰.肯尼迪 萨克斯手Kenny G 香港艺人柯受良,重症哮喘 哮喘严重发作持续24h,经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者
3、,称为重症哮喘(旧称哮喘持续状态)。其诱因多为感染未控制,过敏源未消除,出汗、利尿而失水严重,使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支气管,缺氧,酸中毒,对常用平喘药物耐药,肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸,纵隔气肿,心肺功能不全等。,临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱水、四肢厥冷、脉搏快,严重者两肺哮鸣音消失(“寂静胸”),出现呼吸、循环功能衰竭、意识改变,必须紧急抢救。,有以下特征提示患者病情危重: 1、意识障碍 2、明显脱水,或血压明显下降; 3、严重吸气性凹陷,哮鸣音和呼吸音减弱或消失; 4、吸入40氧气后仍有发绀,
4、或血气分析:PaO250mmHg,PaCO245mmHg,pH 7.30 ; 5、FEV1小于0.5L,或肺活量少于1L; 6、并发气胸或纵隔气肿,救治与护理 (一)救治原则 1、氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧,常用鼻塞法, CO2正常者,吸氧浓度不受限制,有CO2潴留者氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿化,湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧,有CO2潴留者,间断吸氧可加重低氧血症,使氧气疗法事与愿违。,2、应用解痉药物 1)受体激动剂:首选缓解症状药物 可兴奋受体,激活腺苷活化酶,提高肥大细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度,解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺素
5、、异丙基肾上腺素、舒喘灵和氨喘素等,前二者对1、1及2受体均有作用,故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种衍生物2受体兴奋剂所代替,临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等,对心血管系统副作用明显减少。,2)甲基黄嘌呤类药物(茶碱类) 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5-10GS内快速静脉滴注,15-20min滴完。如滴注过快,可引起血压下降、心律失常,甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10GS 500ml内缓慢静脉滴注,以维持疗效,每日总量不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱(又名喘定),对胃肠刺激性小,心脏兴奋性弱用法
6、用量同氨茶碱。 有条件者可监测血药浓度,注意合并用药。,3)抗胆碱药 可阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而扩张支气管,并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺,与2受体兴奋剂联合吸入有协同作用,每2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺(爱全乐)、噻托溴胺(思力华)。,3、 维持水、电解质与酸碱平衡 及时纠正脱水,静脉补充为主,输液量为100200ml/h,有心衰者酌情减量。 pH7.2且合并代酸时,及时补碱。 若以呼吸性酸中毒为主,应积极改善肺通气,排除CO2潴留 注意电解质变化,及时补钾。,4、应用糖皮质激素:最有效的控制哮喘药物 作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎
7、症介质释放,增强平滑肌细胞受体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多,故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙80-160mg静滴,控制后改为每日给强的松30-40mg口服,逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂,如辅舒酮、舒利迭、信必可等。,5、促进排痰 药物祛痰:口服溴已新、氯化铵;肌注-糜蛋白酶5mg,2/日;雾化吸入1%碳酸氢钠、 -糜蛋白酶、生理盐水和沐舒坦等。 协助排痰:机械性排痰、吸痰,纤支镜灌洗等。 6、控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素,但在紧急情况下,多以针对混合感
8、染联合选用抗生素,一般联用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。,7、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人,应及时建立人工气道,进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征: PaO250mmHg,PaCO250mmHg,pH 7.30 ,且病情持续恶化者; 不能忍受的呼吸窘迫; 呼吸心跳骤停,机械通气方法: 插管前给予镇静剂和肌松剂。 通气模式:机控呼吸和辅助呼吸(SIMV或SIMV+PSV)。低水平PEEP(20cmH2O )或反比通气。 参数设定:潮气量1012ml/kg, 呼吸频率1012次/分钟,气流速率60L/min,FiO2开始1.0 ,以后根据血气结果调整。,二)护理重点 1、密切观察病情:除
9、监测生命体征、一般临表、呼吸困难程度、心电图及血气外,重点观察以下几点: 哮鸣音:出现“寂静胸”,提示病情危重。 烦躁不安:原因有缺氧胸闷、肾上腺素和镇静剂使自主神经系统兴奋性增高。若伴有进行性呼吸困难、发绀加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷,应考虑痰液阻塞气道,应及时气管插管或气管切开等急救。 并发症:突发胸痛,伴严重呼吸困难、出大汗、脉速而细,应警惕并发气胸和纵隔气肿,立即X线片检查,并做好急救准备。,2、氧疗护理:依病情予鼻导管或面罩给氧,注意加温和湿化。观察病人反应,谨防CO2潴留。 3、防治诱因:积极有效祛除诱因。 4、心理护理:常有焦虑、恐惧及濒死感,护士应关心病人,耐心解释、稳
10、定其情绪。禁用鸦片制剂和镇静剂。 5、其他:协助病人采取半坐位或坐位,身体稍前倾以利通气。鼓励咳痰,做好机械通气的护理。,大 咯 血,咯血是指声门以下的呼吸道和肺组织任何部位出血,经咳嗽从喉头、口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一。24h咯血量大于400 ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高,绝大多数死于咯血后窒息。因此,对大咯血患者必须严密观察和护理,迅速发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。,一、病因和发病机制 一)气管-支气管疾病 1.支气管扩张症 2.支气管肺癌 3.结核性支气管扩张及支气管内膜结核 4.其他:支气管腺瘤、支气管静脉曲张等 二)肺部疾病 1.肺结
11、核:占咯血疾病的首位。 2.肺脓肿 3.其他:肺水肿、肺梗死等,三)全身疾病 如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等 四)心血管系统疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。,二、病情评估 一)判断是否咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血 2、咯血和呕血的鉴别 二)判断严重程度 小量咯血: 24h咯血量100mL 中等量咯血:24h内咯血量在100-400ml 大咯血:见于以下任何一种情况:咯血量一次200ml,24h400ml,48h600ml,持续咯血需输液以维持血容量,咯血引起气道阻塞而发生窒息。,
12、咯 血 呕 血 (1)病史 肺TB、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌、心脏病 急性胃粘膜病变 (2)出血前症状 喉痒、胸闷、 上腹不适、恶心、呕吐等 咳嗽等 (3)出血方式 咯出 呕出,可为喷射状 (4)血的颜色 鲜红 棕黑、暗红色,有时鲜红 (5)血内混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 (6)酸碱反应 碱性 酸性 (7)柏油样便 无,咽下血液 有,呕血停止后仍可持 较多后可有 续数天 (8)出血后痰 痰中带血,可 无痰 的性状 持续数日,三)判断是否发生窒息 严防窒息发生,及时抢救。常见原因有:大量咯血阻塞呼吸道,病人体弱、无力咳出呼吸道积血,病人极度紧张诱发喉头痉挛。 四)寻找病因 根据咯
13、血量、性状、发生和持续时间、痰的性状,结合实验室及必要的辅助检查查找病因。,三、救治与护理 一)救治原则 1、镇静、休息和对症治疗 2、止血治疗 3、咯血窒息的紧急处理 4、病因治疗:针对不同情况处理 5、并发症的防治:及时处理窒息、出血性休克、肺不张、结核病变播散和继发性肺部感染等。,1药物治疗:卡巴克络、6-氨基己酸、对羧基苄胺、垂体后叶素(高血压、冠心病者及孕妇禁用)。 2、气管镜下止血:药物治疗无效者采用,应慎重。可予肾上腺素加冰生理盐水局部注入,凝血酶或纤维蛋白原灌洗止血。 3、人工气腹:首次注气500-600ml,3-4天后再注同量气体。 4、支气管动脉栓塞:用于不宜手术且药物治疗
14、无效的致命性大咯血者。 5、紧急手术止血:咯血量600ml/12h;1次量200 ml并于24h内反复发生;曾有咯血窒息史者。,1体位引流:立即使患者取头低脚高45的俯卧位、轻拍背部、鼓励咳嗽,咳出积血。 2、清除积血:用手巾清除口咽鼻内积血,并立即将舌拉出,紧急支气管镜气管插管清积血。 3、高浓度吸氧:解除气道阻塞后立即大量给氧(4-6L/min),同时予呼吸兴奋剂。 4、避免刺激:保持病室安静,教育病人避免饮用刺激性饮料。 抢救同时积极予止血药物,并密切观察病情变化,防止再次咯血。,二)护理重点 1、密切观察病情 1)定时监测生命体征。伴休克者,应注意保暖、抗休克。伴高热者,胸部及头部可置
15、冰袋降温止血。 2)观察有无窒息表现。 3)观察治疗效果,尤其是药物不良反应,根据病情及时调整药液速度。 4)观察有无并发症的表现,及时处理。,2、防治窒息 做好大咯血的抢救准备,警惕窒息前驱症状,保持正确引流体位,绝对卧床,及时有效吸出血块,保持大便通畅。 1)咯血窒息的早期征象 (l)咯血过程中,咯血突然减少或停止,患者极度烦躁,有濒死感。 (2)喉头作响而痰咯不出,呼吸浅快或暂停。 (3)全身发绀,双手抓空,大汗淋漓,大小便失禁。 (4)神志迅速转入昏迷。,2)急救措施 (1)发现有窒息征象者,应分秒必争,立即体位引流,轻拍背部,清除咽腔积血,倒出血块。 (2)如患者昏迷,牙关紧闭,应迅
16、速用开口器撬开牙齿,将舌牵出,吸出咽腔积血,保持呼吸道通畅。 (3)必要时做气管切开,及时清除呼吸道血块及分泌物。 (4)吸氧(FiO2 40-60%),呼吸中枢兴奋剂及解痉药物应用。 (5)纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。,3、心理护理 大咯血对患者威胁很大,常有精神紧张、恐惧焦虑情绪,可能会加重出血、增加窒息的危险。这时应有专人护理,细心观察,以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者,消除紧张情绪,关心病人的各种需求,取得病人信任,使其保持安静,主动配合治疗。,张 力 性 气 胸,胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。可自发地发生,亦可由疾病、外伤、手术、诊断或治疗性操作不当引起。 发生气胸后,胸膜腔内压力升高,胸内负压可变成正压,压迫肺致使静脉回心血流受阻,产生不同程度的心、肺功能障碍。 通常把气胸分为: 自发性气胸:包括原发性和继发性。 外伤性气胸: 医源性气胸:,