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1、呼吸内科急症的 诊断和处理,主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征,重 症 哮 喘,哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 其主要特征为气道变应性炎症（allergic airway inflammation, AAI）和气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR)。,病因,
2、哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传和环境因素的双重影响： 遗传因素：40有家族遗传倾向。 环境因素： 特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气 感染因素： 药物因素： 食物因素：鱼、虾、蟹等； 其他：运动、气候变化等因素。,环境因素,遗传易感个体,变态反应，炎症细胞、细胞 因子、炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,发病机制,哮喘名人录,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊纳,美国总统约翰.肯尼迪 萨克斯手Kenny G 香港艺人柯受良,重症哮喘 哮喘严重发作持续24h，经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者
3、，称为重症哮喘（旧称哮喘持续状态）。其诱因多为感染未控制，过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支气管，缺氧，酸中毒，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全等。,临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱水、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣音消失（“寂静胸”），出现呼吸、循环功能衰竭、意识改变，必须紧急抢救。,有以下特征提示患者病情危重: 1、意识障碍 2、明显脱水，或血压明显下降； 3、严重吸气性凹陷，哮鸣音和呼吸音减弱或消失； 4、吸入40氧气后仍有发绀，
4、或血气分析：PaO250mmHg，PaCO245mmHg，pH 7.30 ； 5、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L； 6、并发气胸或纵隔气肿,救治与护理 （一）救治原则 1、氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法， CO2正常者，吸氧浓度不受限制，有CO2潴留者氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿化，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧，有CO2潴留者，间断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违。,2、应用解痉药物 1）受体激动剂：首选缓解症状药物 可兴奋受体，激活腺苷活化酶，提高肥大细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺素
5、、异丙基肾上腺素、舒喘灵和氨喘素等，前二者对1、1及2受体均有作用，故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种衍生物2受体兴奋剂所代替，临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等，对心血管系统副作用明显减少。,2）甲基黄嘌呤类药物（茶碱类） 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5-10GS内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10GS 500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱（又名喘定），对胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱用法
6、用量同氨茶碱。 有条件者可监测血药浓度，注意合并用药。,3）抗胆碱药 可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而扩张支气管，并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺，与2受体兴奋剂联合吸入有协同作用，每2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺（爱全乐）、噻托溴胺（思力华）。,3、 维持水、电解质与酸碱平衡 及时纠正脱水，静脉补充为主，输液量为100200ml/h，有心衰者酌情减量。 pH7.2且合并代酸时，及时补碱。 若以呼吸性酸中毒为主，应积极改善肺通气，排除CO2潴留 注意电解质变化，及时补钾。,4、应用糖皮质激素：最有效的控制哮喘药物 作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎
7、症介质释放，增强平滑肌细胞受体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙80-160mg静滴，控制后改为每日给强的松30-40mg口服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如辅舒酮、舒利迭、信必可等。,5、促进排痰 药物祛痰：口服溴已新、氯化铵；肌注-糜蛋白酶5mg，2/日；雾化吸入1%碳酸氢钠、 -糜蛋白酶、生理盐水和沐舒坦等。 协助排痰：机械性排痰、吸痰，纤支镜灌洗等。 6、控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情况下，多以针对混合感
8、染联合选用抗生素，一般联用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。,7、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人，应及时建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征： PaO250mmHg，PaCO250mmHg，pH 7.30 ，且病情持续恶化者； 不能忍受的呼吸窘迫； 呼吸心跳骤停,机械通气方法： 插管前给予镇静剂和肌松剂。 通气模式：机控呼吸和辅助呼吸（SIMV或SIMV+PSV）。低水平PEEP（20cmH2O ）或反比通气。 参数设定：潮气量1012ml/kg， 呼吸频率1012次/分钟，气流速率60L/min，FiO2开始1.0 ，以后根据血气结果调整。,二）护理重点 1、密切观察病情：除
9、监测生命体征、一般临表、呼吸困难程度、心电图及血气外，重点观察以下几点： 哮鸣音：出现“寂静胸”，提示病情危重。 烦躁不安：原因有缺氧胸闷、肾上腺素和镇静剂使自主神经系统兴奋性增高。若伴有进行性呼吸困难、发绀加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷，应考虑痰液阻塞气道，应及时气管插管或气管切开等急救。 并发症：突发胸痛，伴严重呼吸困难、出大汗、脉速而细，应警惕并发气胸和纵隔气肿，立即X线片检查，并做好急救准备。,2、氧疗护理：依病情予鼻导管或面罩给氧，注意加温和湿化。观察病人反应，谨防CO2潴留。 3、防治诱因：积极有效祛除诱因。 4、心理护理：常有焦虑、恐惧及濒死感，护士应关心病人，耐心解释、稳
10、定其情绪。禁用鸦片制剂和镇静剂。 5、其他：协助病人采取半坐位或坐位，身体稍前倾以利通气。鼓励咳痰，做好机械通气的护理。,大 咯 血,咯血是指声门以下的呼吸道和肺组织任何部位出血，经咳嗽从喉头、口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一。24h咯血量大于400 ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，迅速发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。,一、病因和发病机制 一）气管-支气管疾病 1.支气管扩张症 2.支气管肺癌 3.结核性支气管扩张及支气管内膜结核 4.其他：支气管腺瘤、支气管静脉曲张等 二）肺部疾病 1.肺结
11、核：占咯血疾病的首位。 2.肺脓肿 3.其他：肺水肿、肺梗死等,三）全身疾病 如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等 四）心血管系统疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。,二、病情评估 一）判断是否咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血 2、咯血和呕血的鉴别 二）判断严重程度 小量咯血： 24h咯血量100mL 中等量咯血：24h内咯血量在100-400ml 大咯血：见于以下任何一种情况：咯血量一次200ml，24h400ml，48h600ml，持续咯血需输液以维持血容量，咯血引起气道阻塞而发生窒息。,
12、咯 血 呕 血 (1)病史 肺TB、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌、心脏病 急性胃粘膜病变 (2)出血前症状 喉痒、胸闷、 上腹不适、恶心、呕吐等 咳嗽等 (3)出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 (4)血的颜色 鲜红 棕黑、暗红色，有时鲜红 (5)血内混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 (6)酸碱反应 碱性 酸性 (7)柏油样便 无，咽下血液 有，呕血停止后仍可持 较多后可有 续数天 (8)出血后痰 痰中带血，可 无痰 的性状 持续数日,三）判断是否发生窒息 严防窒息发生，及时抢救。常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道，病人体弱、无力咳出呼吸道积血，病人极度紧张诱发喉头痉挛。 四）寻找病因 根据咯
13、血量、性状、发生和持续时间、痰的性状，结合实验室及必要的辅助检查查找病因。,三、救治与护理 一）救治原则 1、镇静、休息和对症治疗 2、止血治疗 3、咯血窒息的紧急处理 4、病因治疗：针对不同情况处理 5、并发症的防治：及时处理窒息、出血性休克、肺不张、结核病变播散和继发性肺部感染等。,1药物治疗：卡巴克络、6-氨基己酸、对羧基苄胺、垂体后叶素（高血压、冠心病者及孕妇禁用）。 2、气管镜下止血：药物治疗无效者采用，应慎重。可予肾上腺素加冰生理盐水局部注入，凝血酶或纤维蛋白原灌洗止血。 3、人工气腹：首次注气500-600ml，3-4天后再注同量气体。 4、支气管动脉栓塞：用于不宜手术且药物治疗
14、无效的致命性大咯血者。 5、紧急手术止血：咯血量600ml/12h；1次量200 ml并于24h内反复发生；曾有咯血窒息史者。,1体位引流：立即使患者取头低脚高45的俯卧位、轻拍背部、鼓励咳嗽，咳出积血。 2、清除积血：用手巾清除口咽鼻内积血，并立即将舌拉出，紧急支气管镜气管插管清积血。 3、高浓度吸氧：解除气道阻塞后立即大量给氧（4-6L/min），同时予呼吸兴奋剂。 4、避免刺激：保持病室安静，教育病人避免饮用刺激性饮料。 抢救同时积极予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。,二）护理重点 1、密切观察病情 1）定时监测生命体征。伴休克者，应注意保暖、抗休克。伴高热者，胸部及头部可置
15、冰袋降温止血。 2）观察有无窒息表现。 3）观察治疗效果，尤其是药物不良反应，根据病情及时调整药液速度。 4）观察有无并发症的表现，及时处理。,2、防治窒息 做好大咯血的抢救准备，警惕窒息前驱症状，保持正确引流体位，绝对卧床，及时有效吸出血块，保持大便通畅。 1）咯血窒息的早期征象 （l）咯血过程中，咯血突然减少或停止，患者极度烦躁，有濒死感。 （2）喉头作响而痰咯不出，呼吸浅快或暂停。 （3）全身发绀，双手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。 （4）神志迅速转入昏迷。,2）急救措施 （1）发现有窒息征象者，应分秒必争，立即体位引流，轻拍背部，清除咽腔积血，倒出血块。 （2）如患者昏迷，牙关紧闭，应迅
16、速用开口器撬开牙齿，将舌牵出，吸出咽腔积血，保持呼吸道通畅。 （3）必要时做气管切开，及时清除呼吸道血块及分泌物。 （4）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中枢兴奋剂及解痉药物应用。 （5）纠正呼吸衰竭、心力衰竭、酸碱平衡失调及电解质紊乱。,3、心理护理 大咯血对患者威胁很大，常有精神紧张、恐惧焦虑情绪，可能会加重出血、增加窒息的危险。这时应有专人护理，细心观察，以高度的同情心和责任感安慰和鼓励患者，消除紧张情绪，关心病人的各种需求，取得病人信任，使其保持安静，主动配合治疗。,张 力 性 气 胸,胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。可自发地发生，亦可由疾病、外伤、手术、诊断或治疗性操作不当引起。 发生气胸后，胸膜腔内压力升高，胸内负压可变成正压，压迫肺致使静脉回心血流受阻，产生不同程度的心、肺功能障碍。 通常把气胸分为： 自发性气胸：包括原发性和继发性。 外伤性气胸： 医源性气胸：,
