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1、恶性胸腔积液诊断与治疗 专家共识,1,LOREM IPSUM DOLOR,在广州呼吸疾病研究所钟南山院士、北京协和医院呼吸科朱元珏教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授的指导下，由我国20多名呼吸病专家深入讨论制定的首部“恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识”近日在中华内科杂志2014年第3期正式发表。,胸腔积液的常见病因,感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯
2、（meigs）综合征,3,结缔组织病及变态反应性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他,漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水,4,MPE的定义,恶性胸腔积液（malignant pleural effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的患者数超过150000人。,恶性胸腔积液发生机制,任何原因
3、造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性与胸腔内压力的改变，均可产生胸腔积液。恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：1影响淋巴管的回流是形成MPE的主要机制。 2 原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张（可使胸腔内压进一步降低）.3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发生癌性胸水的主要原因之一液体渗出增多，从而产生胸腔积液。 4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔积液。,MPE的病因,几乎所有肿瘤均可出现MPE,肺癌最常见,约占MPE的1/3。 乳癌居第二位。 淋巴
4、瘤也是导致出现MPE的重要原因。 卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起MPE，但较少见。 约5%10%的MPE找不到原发肿瘤。,预后,出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。 已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。,MPE的诊断,临床表现 影像学检查 诊断性胸腔穿刺术 闭式胸膜活检术 内科胸腔镜检查术 外科活检术 支气管镜检查术,LOREM IPSUM DOLOR,共识里首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉
5、淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。,临床表现,大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。 呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。 胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。 MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。 除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。 既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触
6、史等。,影像学检查,胸片可表现中至大量胸水(5002 000 ml)，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水1.018 30g/L 0.5 12g/L,白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 200g/L,细菌 或可找到结核杆菌 ,或其他病原菌,17,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青、少年多见 中、老年多见 病例 多为一侧 多为一侧 PPD试验 阳性 阴性 胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生长快 胸腔积液颜色
7、草黄色 多为血性（90%） 胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞皮细胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA500 U/L，LDH4 16%，对恶性胸水诊断的符合率为68%，敏感度为81%，特异性为72%22。且恶性胸水以LDH4增高尤为突出， 腺苷脱氨酶(ADA)恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水，以40 U/L为界，40 U/L则MPE可能性大，50U/L则结核性胸腔积液可能性大23。97.9%恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。以35 U/L为临界值，恶性胸水的阳性率为93.2%。以PAD
8、A/SADA500 mg/L应怀疑恶性，1 000 mg/L有助于恶性胸水的诊断,铁蛋白,恶性胸水CEA含量明显高于其SCEA和良性组。采用不同的临界值其诊断率各异。以510g/L为界值，其敏感性为55%77%，特异性为95%100%32。以PCEA12 g/L诊断腺癌的敏感性为92.6%，特异性为100%。以PCEA/SCEA1.5为诊断恶性胸水的临界值，其敏感性为93.5%，特异性为93.3%，正确诊断率为93.5%33。说明PCEA/SCEA比值对恶性胸水诊断更有参考价值。,癌胚肮原(CEA),CA15-3以胸水CA15-3 29 U/ml为界，诊断腺癌的敏感性为49%，特异性为97%3
9、2。以16 U/ml为界，诊断恶性胸水的敏感性为38%，特异性为100%。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。,要确立MPE诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大约50的MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加10的阳性率,连续检查3次，则阳性率可提高到90%。通过胸腔镜，可直接观察或和切取病变，并进行快速病理检查，诊断准确率几乎可达100。,闭式胸膜活检,闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。 主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。 闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。 有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。,
