异常心电图汇总,修改版,,教学目标,1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）； 2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）； 3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）； 5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）心电图波形、波段的命名及测量,,胸前导联探查电极的位置,,（一）基本概念,正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常二）分类,按心律失常的形成原因分类,,（三）常见心律失常,1 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞,,窦性心律失常,,1）正常窦性心律,（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）； （2）P-R间期≥0.12s； （3）频率为成人60100次/min； （4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s窦性心律频率加快，成人＞100次/min； P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。
2）窦性心动过速,常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、 贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等心电图表现为窦性心律＜60次/min3）窦性心动过缓,多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高， 甲状腺功能低下、冠心病等或由于应用受体 阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起同一导联上P-P间期差异≥0.16s；,4）窦性心律不齐,常见于呼吸性窦性心律不齐规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律； 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔 不成倍数关系5）窦性静止(窦性停搏）,,2.期前收缩（早搏）,早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律 早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动； 二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏； 三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏； 早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏2.期前收缩（早搏）,,室上性,室性,,1）房性期前收缩（房性早搏）,（1）提前出现的异常P波； （2）早搏与窦性下传的QRS波群相似； （3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。
代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波 之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认房早,,房性早搏三联律,房性早搏二联律,,2）房室交界性期前收缩,逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）P‘波可出现在QRS波之前(中；后) 3）室性期前收缩,提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群； QRS时限＞0.12s； T波方向多与主波相反； 代偿间隙完全； 期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置室早,,,,,,,,3.异位性心动过速,阵发性心动过速：≥3个连续异位心律； 特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min； 室上性（包括房性、交界性）； 室性心动过速1）阵发性室上性心动过速,P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐正常窦性心律,房室交界性早搏,阵发性室上性心动过速,,2）阵发性室性心动过速,≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min室早与室速,,阵发性室性心动过速,,,,,,阵发性室性心动过速,,,当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是 右室室速，一致正向实际上是左室室速。
3）尖端扭转型室性心动过速,以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征； 其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动； 室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征； 其心率在180-250次/min之间变化尖端扭转性室性心动过速,,,4.扑动与颤动,当心房或心室起搏点的自律性增高， 超过异位性心动过速的频率时， 便形成扑动或颤动（纤维颤动）， 可发生于心房和心室1）心房扑动,各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min2）心房颤动,各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态一般正常心房扑动与心房颤动,,房颤,,,,纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联3）房扑／房颤时心房率及其规律性,,,4）心室扑动与颤动,心室扑动：最严重的致死性心律失常各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之 以正弦型的大扑动波；频率200250次/min 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复 则会转为心室颤动而死亡 心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。
心脏完全失去排血的功能QRS-T波群完全 消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的 低小波（颤动波）；频率200500次/min心房,心室,,,正常窦性心律,窦性静止,室速,,,,5．心脏传导阻滞,心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞； 按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）； 按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞1）窦房传导阻滞,Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别； Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）； MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变Ⅱ度窦房传导阻滞,,,,窦性停搏,长pp间期与短pp间期无整数倍关系,,Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞,长pp间期是短pp间期的二倍,,2）房室传导阻滞,①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群②Ⅱ度房室传导阻滞,,,,,,P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）,,,,,3）束支传导阻滞,右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置 完全性（QRS波群≥0.12s）； 不完全性（QRS波群＜0.12s）左束支传导阻滞（LBBB）,V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变 完全性：（QRS波群≥0.12s）； 不完全性：（QRS波群＜0.12s）特例,左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗 引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而 不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦 诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：,,预激综合征,,高钾血症,,围术期心律失常的治疗原则,严重(或恶性)心律失常必须立即处理 心律失常影响血流动力学时立即处理 若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。
小结,窦性心律及心电图特点1．P波 方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置 时限：＜0.11s 形态：呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距＜0.04s 电压：＜0.25mV 2．P-R间期 0.12s0.20s 3．P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值＜0.16s 4．频率：60100次/min窦性心律失常,窦性心动过速 ＞100次/min 窦性心动过缓 ＜60次/min 窦性心律不齐 同导联P-P间距差值≥0.16s 窦性静止 较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏期前收缩,房性：有P波，代偿间歇不完全无P波 提前出现QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P‘波 代偿间歇完全 QRS波群之后有逆行P ＇波室性：无P波，代偿间歇完全,,,,,阵发性心动过速,室上性心动过速 房性心动过速 3个或3个以上匀齐，突发突止， 房性或交界性 频率150240次/min 交界性心动过速 期前收缩连续≥3个早搏 室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏，心室律140200次/min扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速，心室律180250次/min,,,,,扑动、颤动,心房扑动：心房率250350次/min 心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min心室扑动：心室率200250次/min 心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min,,心脏传导阻滞,窦房传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至最长（文氏现象）。
Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等于正常P-P间隔整数倍房室传导阻滞,P-R间期 QRS波群脱落,,Ⅰ度,延长，＞0.20s 无,不完全性,Ⅱ度,Ⅰ型 递增 有，循环往复,Ⅱ型 固定 有，成比例,完全性,Ⅲ度 不定 P与R各自为政，房率＞室率,,,,,,束支阻滞,左束支阻滞 V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变 完全性（QRS时限≥0.12s）； 不完全性（QRS时限＜0.12s）右束支阻滞 V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变 完全性（QRS时限≥0.12s）； 不完全性（QRS时限＜0.12s）；,,心电图精髓,宽窄快慢（qrs波）,,心电图精髓,1：qrs波宽的，快的，没有P波的，按室速处理，80%的正确率。
NS 20ml +可达龙150mg iv， >10min推毕后以NS 44ml +可达龙300mg泵入，前6小时以10ml/H （1mg/min), 6小时以后改为5ml/H（ 0.5mg/min ），持续24-48小时中途转律后停用，改为口服可达龙0.2 Tid，一周后,,心电图精髓,改为Bid，再一周后改为Qd，逐渐停用2：qrs波窄的，快的，没有P波的，三种情况，1）房颤：心室率不整齐2）室上速：心室率很整齐3）房扑：心室率很整齐，但可见房扑波形心电图精髓,3： Qrs波宽的，慢的，没有P波的，为室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予肾上腺素，或（和）阿托品iv.4： Qrs波窄的，慢的，没有P波的，为交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相对安全如有头晕，血压低，推阿托品没有症状可以不处理，病因治疗。