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1、小 儿 热 淋,了解小儿热淋概念。 熟悉小儿热淋病因病机。 掌握小儿热淋的辨证治疗,概述 一定义 小儿热淋是指以小便频数为主要表现的一种症状，本节所述为尿路感染所致者，多属于“淋证”中热淋的范围。 排尿次数 93新生儿在生后24h内，99在48h内排尿。生后头几天内，因摄人量少，每日排尿仅45次；1周后，因小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日2025次；1岁时每日排尿1516次，至学龄前和学龄期每日67次。,二、命名 丹溪心法淋：“淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也”。,三、发病情况 1、年龄：本病占泌尿系疾病的8.5，居第4位，多见于2岁以下婴幼儿。 2、性别
2、特点：除初生儿期以男性为主外，其他年龄组中女婴的发病率为男孩的34倍。 3、预后：预后良好，若反复发作可导致瘢痕形成，出现高血压、慢性肾功能衰竭。,四、范围：泌尿系感染、上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）,新生女婴尿道长仅lcm(性成熟期35cm)，且外口暴露而又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。,外感湿热,内蕴湿热,湿热内蕴 下注膀胱,病后失调,先天不足,脾肾气虚 湿浊蕴结化热 下注膀胱,小便频数,小儿热淋病因病机示意图,总之，小儿热淋一证，病位在肾与膀胱，病因多为湿热。 湿热之邪蕴结膀胱者，实证为主； 若脾肾本虚，湿浊蕴结
3、化热，下注膀胱，则多虚中夹实。,三、临床诊断 （一）诊断要点 （1）病史：外阴不洁、坐地嘻戏等。 （2）典型症状 新生儿期：可有发热、呕吐、腹泻、烦躁不安，以全身症状为主，尿频症状可不明显；婴幼儿期：全身症状重，局部症状轻，可有发热、呕泻、排尿中断、排尿啼哭、夜间遗尿、尿臭、或可见顽固性尿布疹、会阴红斑。儿童期：尿频、尿急、尿痛或伴腰痛。 （3）实验室检查 尿常规可见白细胞；尿细菌培养可见细菌生长。,1急性UTI的临床症状 随患儿年龄组的不同存在着较大差异。(1)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增
4、，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30的病儿血和尿培养出的致病菌一致。(2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。(3)年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。2慢性UTI 是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。 3症状性菌尿 在常规的尿
5、过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。,鉴别诊断 1.白天尿频综合征（神经性尿频） （1）年龄：多在婴幼儿时期。 （2）症状：醒时尿频，次数较多，点滴淋沥，入寐消失。 （3）实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。 2泌尿系结石 3肾小球肾炎 4. 小儿糖尿病,四、辨证论治 1辨证要点：辨虚实。 属实证者起病急，病程短，有尿频、尿痛、尿浊或血尿，恶寒发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫； 虚中挟实证病势缓，病程较长，小便淋漓不畅，尿清无痛，
6、精神倦怠，腰酸乏力，舌质淡，脉无力，紫纹红。,2治疗原则： 实证清热利湿； 虚证温补脾肾、滋阴清热。,（三）、分证论治 1膀胱湿热 证候 ： （1）起病较急，小便频数，尿道灼痛，尿液混浊短赤，小腹坠胀，腰部酸痛； （2）婴儿则时作啼哭。常伴发热，烦躁口渴，头痛身痛，恶心呕吐，口苦口粘， （3）舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。 治法 清热利湿。 方药 八正散。 木通、萹蓄、前仁、矍麦、滑石利水通淋，配山栀、大黄清热泻火，小便灼热，疼痛较剧加知母、黄柏、竹叶、滑石,2脾肾气虚，湿热久恋 证候(1) 病程日久，反复不愈，小便频数，(2)面色苍黄，饮食不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微浮；
7、(3)舌质淡或有刺痕，苔薄腻，脉细少 力。 治法 益气补肾。 方药 缩泉丸加味。,其它疗法,（一）中成药剂三金片 缩泉丸 八正合剂（二）单方验方土茯苓、车前子、白花蛇舌草、蒲公英各15g。每日1剂，水煎服。适用尿频之湿热下注证。,(三）西医治疗 泌尿系感染： （1）一般治疗：多饮水、阴部卫生清洁。 （2）抗感染：根据药敏选择药物，如头孢类、氨基糖甙、磺胺类、呋喃类等。,选用抗生素的原则 感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。 感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。
8、根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。 药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。 选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。 对肾功能损害小的药物。,对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林75一l00mg(kgd)静注，加头孢噻肟钠50l00mg(kgd)静注，连用1014天；1岁后小儿用氨苄西林100200mg(kgd)分3次滴注，或用头孢噻肟钠，也可用头孢曲松钠5075 mg(kgd)静脉缓慢滴注。疗程共1014天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所
9、用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调 整用药。停药1周后再作尿培养一次。,预防与调护 一、加强宣教，注意个人卫生。婴幼儿期注意外阴护理，大便后勤洗臀部，勤换尿布，尽早穿封裆裤。 二、鼓励饮水，清洗外阴，适量口服碳酸氢钠，碱化尿液，减少排尿次数。 三、培养小儿定时排便，及时排尿的习惯，防止便秘或憋尿。 四、及早发现并及时治疗尿路结构异常如男孩包茎等，如发现蛲虫前行尿道，应予及时处理，有全身感染者，应积极治疗，防止血行侵袭泌尿道。,辨病 尿频所涉及的疾病较多，临床上要区别对待。 尿路感染所致的尿频，有尿常规检查白细胞增多，尿培养阳性特点； 泌尿系结石所致的尿频，具有小便淋漓不尽、尿血的特点，X线
10、摄片可以确诊。 识证 急性起病者多属湿热下注证； 慢性者多属脾肾气虚证； 反复发作者多属虚实夹杂，或为气虚夹湿热，或为阴虚夹湿热。 综合治疗 中医药治疗尿频有肯定的疗效，特别是对慢性的或反复发作的尿频疗效比单纯的西医药治疗要好；对尿路感染所致的尿频，可配合抗生素抗感染治疗。,测试 1. 小儿热淋多发年龄段是（ ）。 二、 单项选择题 1. 治疗小儿热淋湿热下注证的首选方剂是（ ）。 A 菟丝子散合缩泉丸 B补肾地黄丸 C八正散 D龙胆泻肝汤 E 知柏地黄丸 2、尿频中脾肾气虚证首选方剂是：（ ）。 A 、八珍散 B、 缩泉丸 C、 导赤散 D 、菟丝子散 E 、龙胆泻肝汤,四、 多项选择题 1
11、、小儿热淋病位主要在（ ） A、肾 B、膀胱 C、肝 D、心 E、肺 2、膀胱湿热证小儿热淋的主要临床症状（ ）。 A、小便频数，尿道灼痛，尿液混浊短赤，B、小腹坠胀，腰部酸痛，C、伴发热，烦躁口渴，D、舌质红，苔黄腻，脉滑数E、畏寒怕冷，手足不温 3、尿路感染尿常规变化包括（ ） A. 大量蛋白尿 B.脓细胞 C.白细胞管型 D. 白细胞增多 E多少不等的红细胞 五、论述题 尿路感染与白天尿频综合征如何鉴别？,二、填空题 1 学龄前儿童 2膀胱失约 三、 单项选择题 1、B 2、B 3、C 4、B 5、A 四、 多项选择题 1A C D E 2. A B 3、A B C D 4、B C D
12、E,五、简答题 属实证者，以清热利湿为主要治则，属虚证宜温补脾肾或滋阴清热，病程日久或反复发作者，多为虚实夹杂，治疗要标本兼顾，攻补兼施。 六、论述题 1尿路感染以起病急，以小便频数，淋漓涩痛，或伴发热，腰痛为典型症状。 实验室检查检查可见 尿常规可见白细胞；尿细菌培养可见细菌生长。 2白天尿频综合征 患儿白天尿意频繁，但夜间入睡后消失，尿常规阴性，可在23月内消失。 六、病例分析 1.中医诊断：尿频（湿热下注）辨证：湿热下注，郁积膀胱，气化失常，水道不利，故小便频数短赤，如湿热化火，灼伤尿道，则尿痛尿浊。腰为肾之府，腑病及脏，肾受其累，故腰部酸痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数，为湿热俱盛之象。 西
13、医诊断：尿路感染 治法：清热利湿 方剂 ：八正散加减 方药：木通5g。、萹蓄15g、车前子15g、矍麦10 g、滑石15g山栀10g、大黄5g，甘草5g。 2日1剂,水煎服,日3次。,二、临床诊断 本病的临床表现主要为小便次数增多，轻者一昼夜十几次，重者可达数十次。小便次数增多以白天为主，夜间睡眠之后则减少。每次小便时常急胀难忍，或上厕不及而遗于裤中。此外，有的患儿可伴有尿痛、尿道灼热、尿道口发红、恶寒发热等证；有的患儿则见精神不振、头晕面黄、眼脸浮肿、小便余沥不尽等证。 尿常规检查报告 尿培养报告诊断要点 病史 有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。 症状 起病急，以小便频数，淋漓涩痛，或伴发
14、热、腰痛等为特征。反复发作，病程较长者可见正虚的表现。需要指出的是小婴儿尿频、尿急、尿痛等局部症状不明显，仅表现为高热，临证时要注意。 化验检查 尿常规检查尿中白细胞增多或见有脓细胞，蛋白较少，可见白细胞管型，红细胞多少不等。清洁中段尿培养检查细菌阳性，定量培养菌落数在108L以上即可确诊，若菌落数在107108L之间为可疑，在107L以下为污染，若经膀胱穿刺取样培养阳性即可确诊，不必参考菌落计数。,鉴别诊断 癃闭 癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，小便总量减少为特征。其排尿困难，每次小便量少与淋证相似。尿频每日总量正常，二者不难区别。 石淋 石淋是淋证之一，也有尿频特点，但石淋具有小腹
15、拘急，小便时突然中断，不能连续，涩痛或绞痛，解出砂石而痛止的特征。必要时可通过X线摄片或超声波检查协助鉴别。,三、辨证论治 （一）辨证要点 分清急慢 尿频在临床上有急性、慢性之分 急性起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，常伴畏寒发热； 慢性多由体质素虚，或治疗不当，病情迁延，小便混浊，淋沥不尽，神倦面黄眼睑微肿；有的症状虽不太明显，但常易反复发作，缠绵不巳。 辨明虚实 尿频有虚实之分，临床鉴别见于下表：,实 证虚 证病程短。长，或反复发作。病势较急。较缓。小便情况小便频数短涩，尿道灼热疼痛，或尿液黄浊，或尿中带血。小便频数，或淋沥不尽，尿液稍混，无尿痛。兼见症状畏寒发热，口渴神疲肢软，面白形
16、寒，手足不温，眼睑浮肿。舌脉舌苔黄腻，舌质偏红，脉滑数。舌质偏淡，舌苔白滑，脉沉细。,（二）治疗原则 本病实证者，多属湿热，治应清热利湿、通利膀胱。 虚证者，多属脾肾气虚，治宜温补脾肾，升提固摄；若为阴虚内热，治宜滋阴清热。 若虚实夹杂，则应攻补兼施，标本兼顾。,（三）分证论治湿热下注患儿湿热下注 证候 起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，小便淋沥混浊，小腹坠胀，腰部疼痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴畏寒发热、头痛不安、烦躁口渴、恶心呕吐，舌质红，苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。 分析 本证为邪实，多因感染所致，故发病较急。湿热下注，膀胱气化失常，水道不畅，故小便频数不利。热迫煎液，小便短少而黄赤混
17、浊。热灼尿道，故灼热疼痛。腰为肾之府，小腹为膀胱之所，湿热蕴于下焦，肾与膀胱气机郁滞，而见腰与小腹疼痛坠胀。疼痛难忍，故小儿啼哭不安。畏寒发热、头身疼痛，是因外感邪气，邪郁表卫所致。烦躁口渴、恶心呕吐，是由邪郁化热，湿热内蕴以致心神受扰，胃津受伤，胃气上逆所致。舌红苔黄腻、脉滑数有力，为湿热内盛之征。若因坐地不洁，湿热邪毒上侵尿道，还可出现尿道口红肿之证。 治法 清热利湿，通利膀胱。 方药 八正散加减。 常用药：萹蓄、车前子、瞿麦、滑石，均为利湿通淋之品；配大黄、山栀泻火泄热解毒，伍甘草解毒缓急、调和诸药，共奏清热解毒、利尿通淋之功。但在临证运用时，应注意到小儿脏腑娇嫩，苦寒滑利易伤正气，勿使太过，不可久用。 加减：大便泻利者，上方去大黄；小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石所致，可加用金钱草、海金砂、大蓟、小蓟、白茅根，加强清热利湿排石止血之力；若小便赤涩，溲时尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔，为心经热盛，移热于小肠，可合用导赤散，以清心火、利小便；如肝气郁滞，少腹作胀，排尿不利，为肝失疏泄，可加川楝子、柴胡、延胡索，以疏肝理气。,
