《中妇课件--经间期出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中妇课件--经间期出血（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、经间期出血,南阳医专二附院 妇科一病区 汤传梅,病 例,杨某，女，27岁，未婚； 自诉每于月经过后10天左右，阴道即见有少量流血，色鲜红，质稠，伴有透明粘液样白带流出，持续4-5天血止；伴头晕耳鸣，腰酸乏力，眠食俱差，舌红，苔少，脉细数。 该患既往月经规律，近两年来经期偶有提前2-3天； 妇科检查：无器质性病变。,思考问题,？该病例应如何诊断？本病当与何病相鉴别？如何理解经间期阴阳转化关系,诊断：经间期出血肾阴虚型 治法：滋肾益阴，固冲止血方药：加减一阴煎景岳全书,病 例 诊 断,加减一阴煎：生地，芍药，麦冬，熟地，知母，地骨皮，甘草。 功效：滋阴养血清热。 主治用于阴血不足之虚热，如产后血虚
2、发热。症见午后热甚，口干，大便干燥，舌质红，脉细数者。 阴虚火旺，吐血、咯血、衄血，怔忡惊悸，上消；热病后伤阴水亏，烦渴不止，潮热不退；妇女阴虚血热，月经后期，色紫红，时作潮热，口中干燥，五心发热者。,上消，水亏于下，火炎于上，有不得不清者；肾水真阴虚损，脉证多阳，虚火发热，及阴虚动血，或疟疾、伤寒屡散之后，取汗既多，伤阴水亏而脉虚气弱，烦渴不止，潮热不退，火之甚者。虚劳，阴虚而兼微火者。肝经怒火上冲，产后乳胀而溢；产后阴虚火盛而大热。水亏火盛，烦躁热渴而为怔忡、惊悸者。阴虚血亏，虚火易动，头痛，遇热痛甚，烦热内热；耳聋。阴虚血热，月经后期，经量正常，色紫红，腹不胀痛，时作潮热，口干燥，手足心
3、发热，脉虚数。,现代医学病理：由于成熟的卵泡破裂排卵后，雌激素水平急骤下降明显，不能维持子宫内膜生长，引起子宫内膜表层局部溃破、脱落，从而发生突破性少量出血，随着卵巢黄体的形成，分泌出足量的雌、孕激素，使溃破的子宫内膜表层迅速修复而出血停止，或者可能当排卵期，成熟的卵泡分泌较多的雌激素，导致子宫内膜充血引起红细胞漏出；,也可能于输卵管伞部摄卵时，将含血的卵泡液经输卵管逆蠕动送至子宫腔再由子宫颈经阴道流出。有人报道，对有排卵的妇女于月经中期检查宫颈管粘液时，发现约有60%在显微镜观察下见到有红细胞，而没有肉眼可能见到的出血，这不属病理现象；但有排卵期出血的妇女，必须排除生殖道的其它疾病，如月经不
4、调、宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、等妇科疾病。,鉴 别 诊 断,与月经先期的鉴别 鉴别要点：、症状：量的多少、发生时间不同与赤带相鉴别 鉴别要点：、病史：有无接触性出血史、症状：周期性与反复性,通过诊断与鉴别诊断我们明确经间期出血的概念： 概念：月经周期基本正常，在两次月经之间，絪缊之时，发生周期性出血者，称为：“” 絪缊期：月经中期，冲任阴精充实，阳气渐长，由阴盛向阳盛转化的生理阶段。 本病相当于西医学排卵期出血,证治准绳女科云“天地生物，必有絪缊之时，万物化生，必有乐育之时，此天然之节候，生化之真机也，凡妇人一月经行一度，必有一日絪缊之候， ，此的候也， ，顺而施之，则
5、成胎矣。”此期为由阴转阳，由虚至盛的时期，表现在冲任气血由经后血海空虚，阴精不足，至阴血渐增，精血充盛，此时精化为气，阴转为阳，絪缊之状萌发的“的候”到来。,月经周期阴阳消长变化图示,经前期(阳长),月经期（阴血下泻）,经后期（阴长）,经间期（阴转阳）,病因病机,阴虚内热 热伏冲任 脾气虚弱 冲任不固 湿热互结 蕴于冲任 瘀血内停 瘀阻冲任,出血停止下个周期又复发,冲任暂宁,絪缊之时阳气内动,阳气乘阴迫血妄行,阳气不足 血失统摄,引动湿热 迫血妄行,引动瘀血 血不循经,邪随血泄,阴阳平衡,诊 断 要 点,病史：素禀不足，劳力过度，或盆腔炎病史。 症状：子宫出血有规律地发生在絪缊期间，一般出血少
6、于正常月经量，少量出血的同时伴有透明粘液样白带流出，常持续27天，出血自行停止。部分患者可伴有一侧少腹部轻微疼痛。 检查：BBT双相，出血大多发生在高、低温相交替时，一般BBT升高后出血停止，也有BBT升高后继续出血者。,证治 要 点,本病以在絪缊期有周期性少量子宫出血为辨证要点，结合BBT更易准确分析治疗以调摄冲任阴阳平衡为大法，选用滋肾阴、补脾气、消瘀血之方药随证治之。,辨 证 分 型,肾阴虚型 脾气虚型湿热型血瘀型分述如下,肾 阴 虚 型,主要证候：经间期出血，量少，色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰腿痠软，手足心热，夜寐不安，舌红，苔少，脉细数 治疗法则：滋肾益阴，固冲止血 方药举例：加减一阴
7、煎景岳全书,方 解：生地、熟地、知母滋肾益阴骨皮泻阴火白芍和血敛阴麦冬养阴清心甘草调和诸药 加 减：头晕耳鸣加珍珠母、生牡蛎夜寐不宁加远志、夜交藤出血期加旱莲草、炒地榆、三七,脾 气 虚,主要证候：经间期出血 ，量少，色淡，质稀，神疲体倦，气短懒言，食少腹胀，舌淡，苔薄，脉缓弱 治疗法则：健脾益气、固冲摄血 方药举例：归脾汤,临床应用：心悸怔忡南雅堂医案：用心过度，阴血必受损耗，怔忡健忘，皆心血不足之故，生血者心，统血者脾，当握要以图之。归脾汤。续名医类案：马元仪治一人患心悸症，肢体倦怠，或以阴虚治之不效。诊其脉浮虚无力，盖得之焦劳思虑伤心也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清阳不布
8、，故四肢无气以动而倦怠也。法宜大补心脾，乃与归脾汤20剂，即以此方作丸，服之痊愈。,归脾汤来自宋代济生方，里面有人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁等，具有健脾、益气、养血、养心功能，适合心悸失眠人服用。中医论证认为，归脾丸对心脾两虚型失眠有效，对于轻度失眠具有一定的疗效。在临床上面，采用归脾丸结合进行失眠治疗，对于轻度或是重度失眠均可取得较为显著的疗效。,临床治疗研究：归脾汤具有改善骨髓微循环，增加骨髓造血组织，促进多能干细胞进多能增殖分化和幼稚中性粒细胞发育成熟，延长中性粒细胞寿命等作用。还有促进白蛋白合成，增加血红蛋白量，补充多种维生素和微量元素等作用。中医认为头晕乏力入睡困难。主要是
9、血不足.心主血脉,藏神，脾主运化，为生血之源。思虑过度，劳逸失调，则心脾两伤.，溶血不足,心失所养， 则心悸健忘。,阴不歛阳，神不守舍，则寐而不实。思虑不独耗心血脾血，且伤心气，脾气。由于血少不能上奉于脑，气弱清阳不能上升，则头晕目眩。气血亏虚则肢倦神疲。归脾汤方中人参、黄芪、白术、茯苓、龙眼肉、酸枣仁具有健脾理气，化湿。湿邪可化,因此头晕如蒙可以治愈，如果如果湿邪已除如有入睡不眠去半夏，厚朴，茯苓改为茯神，方中可加五味子，柏子仁，养心安神，也可以根据病情加入龙齿、龙骨、牡蛎、珍珠母以镇静安神。也可以在大队的补气养血中配伍少量肉桂，以温宣阳气，鼓舞气血之生长。心脾虚治疗较慢，湿邪除去较快,逐步
10、根据症状加以调理。,药物组成： 白术1钱，当归1钱，白茯苓1钱，黄耆（炒）1钱，龙眼肉1钱，远志1钱，酸枣仁（炒）1钱，木香5分，甘草（炙）3分，人参1钱。 功效： 养血安神，补心益脾，调经。主治： 思虑伤脾，发热体倦，失眠少食，怔忡惊悸，自汗盗汗，吐血下血，妇女月经不调，赤白带下，以及虚劳、中风、厥逆、癫狂、眩晕等见有心脾血虚者。现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。,配伍特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；三是补气养血药中佐以木香理气醒
11、脾，补而不滞。故张璐说：“此方滋养心脾，鼓动少火，妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用，服之多致痞闷，或泄泻，减食者，以其纯阴无阳，不能输化药力故耳。”（古今名医方论） 本方原载宋严用和济生方，但方中无当归、远志，至明薛己补此二味，使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围，随着后世医家的临床实践，不断有所扩充，原治思虑过度、劳伤心脾之健忘、怔忡。,元危亦林在世医得效方中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明薛己内科摘要增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等症。 归脾汤与补中益气汤同用参、芪、术、草以益气补脾。前者以补气药配伍养心安神药，意在心脾双补，复二脏生血、统血之职，主治心脾气血两虚之心悸
12、怔忡、健忘失眠、体倦食少，以及脾不统血之便血、崩漏等。后者是补气药配伍升阳举陷药，意在补气升提，复脾胃升清降浊之能，主治脾胃气虚、气陷之少气懒言、发热及脏器下垂等。,【化裁】 崩漏下血偏寒者，可加艾叶炭、炮姜炭，以温经止血；偏热者，加生地炭、阿胶、棕榈炭，以清热止血。 【附注】 本方是治疗心脾气血两虚证的常用方。临床应用以心悸失眠，体倦食少，便血或崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。 【文献】 方论 汪昂医方集解补养之剂：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之
13、滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”,正体类要卷下：“跌仆等症，气血损伤；或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜卧，怔忡惊悸，自汗，大便不调；或血上下妄行。”,湿 热 型,主要证候：经间期出血，血色深红，质稠，平时带下量多色黄，小腹时痛，心烦口渴，口苦咽干，舌红，苔黄腻，脉滑数 治疗法则：清热了除湿，凉血止血 方药举例：清肝止淋汤傅青主女科去阿胶、红枣加茯苓、炒地榆,方解：黄柏、黑豆、茯苓清热解毒利水除湿香附、丹皮、牛膝理气活血止痛当归、白芍养血柔肝缓急止痛生地、炒地榆凉血止血 加减： 出血期间去当归、香附、牛膝加茜草根、乌贼骨 带下量多加马齿苋、土茯苓
14、 食欲不振去生地、白芍，加厚朴、麦芽 大便不爽去当归、生地，加薏苡仁,血 瘀 型,主要证候：经间期出血，血色紧黯，挟有血块，小腹疼痛拒按，情志抑郁，舌紫黯或有瘀点，脉涩有力 治疗法则：活血化瘀，理血归经 方药举例：逐瘀止血汤傅青主女科,方 解 ：桃仁、大黄、赤芍、丹皮、归尾活血化瘀，引血归经枳壳理气行滞生地、龟板养阴益肾，固冲止血 加 减 ：出血期间去赤芍、归尾加三七、炒蒲黄腹痛较剧加元胡、香附挟热加黄柏、知母,逐瘀止血汤：出自傅青主女科，主治 妇人升高坠落，或闪锉受伤，以致恶血下流，有如血崩之状者。 功效：行血祛瘀，活血止痛。 现代加减用于人工流产、药物流产不全后的异常出血，效果优于安宫止血
15、颗粒。,临 床 体 会,经间期出血，若仅见点滴，1-2天即净，且仅见于1-2个周期，可不作疾病论治，但如出血较多，时间较长，伴有明显临床症状者，均需做病理调治。而且治疗的意义并不在于止血，而在于促进阴阳的顺利转化，保证月经周期的健康发展，总结要点如下：血中养阴，结合补阳； 疏导心肝，解郁清火；利湿祛浊，以助转化；活血以促转化，止血以固冲任。,祖国医学的病因学认为：七情失常是内伤病的一个重要原因，其中又以怒伤肝最为多见。肝主疏泄，性喜条达升散。若精神抑郁或暴怒则伤肝，导致肝失疏泄而肝郁气滞。肝与脾有着密切的关系，故肝病最易犯脾，而致脾胃虚弱。或脾胃先虚，肝气来犯，均可导致肝脾不和而同病。内经谓“
16、木郁达之”，故逍遥散以疏肝升散的柴胡为主药。肝藏血，体阴而用阳，故用当归、白芍补血和营养肝，为辅药；茯苓、白术、甘草健脾补中，为佐药。煨姜和中，与当归、白芍同用，并能调和气血；,助薄荷少许，以增强疏肝之力。各药通用，疏肝理脾，和营养血，则肝脾得和，诸证向愈，心旷神怡，逍遥快然，故名逍遥散。为八法中的和法而设，在和解肝脾的方剂中首推此方。为治疗神经官能症的常用方剂。肝郁脾虚易致月经不调，故本方又为调经的常用方剂。 有学者认为：疏肝者只柴胡一味，用量不宜过多，过多则过于升散，既劫伤肝阴又助肝火。纵有薄荷助其疏肝，但药力不大，故疏肝解郁之力仍嫌不够，肝经郁火，临证多见，方中却无清泻肝火之品，,虽说气顺火降，疏肝即能降火，但肝火盛者不易解决，再者，煨姜辛热能助火邪，临证也不宜用。所以本方的应用，贵在临证加减变通。当归、白芍为必用之药，因肝脾不和多有阴血亏虚之证。不论有无头痛、头晕，薄荷一味自当用之，有是证者能清头明目，无是证者取其辛凉宣散，以解肝之郁，助肝气之升。脾胃未至虚寒者，去煨姜以免助其肝火。,
