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1、冰山一角：与儿科麻醉相关 的学习与记忆,无锡市第四人民医院 苏州大学附属四院,张 焰,一、儿童麻醉中的术中知晓,与成人相比，儿童术中知晓知之甚少 直到最近，相关研究也甚少 很少有文章提及，相关综述几无,真实原因还不知道 有可能对儿童研究的难度远大于成人 或许担心对儿童的回答结果觉得不可靠,然而，我们必须承认，在儿童身上发生的术中知晓与成人是有区别的： 手术方式的不同 麻醉技术的不同 与年龄有关的药理学的特点,最近的一些研究表明，术中知晓在儿童身上确实发生着，而且有证据表明其发生原因以及由此产生的后果与成人肯定是不同的认识1、儿科麻醉医师的观念必须改变,通过最近对英国和法国儿科麻醉医师的问卷调查
2、 60%的被访者认为在儿童麻醉中存在术中知晓 27%的被访者提供了至少一例发生术中知晓的病例,对于术中知晓这一概念的确定，不同的研究不尽相同 大多采用由1970年Brice设立的问卷调查表 虽然此表已经不断修改，但事实上再用此表来判定术中知晓已显毫无意义认识2、新的标准期待确立,最近研究表明，儿童术中知晓的发生率在1%左右。认识3、判定儿童术中知晓需要特别的方法以适应儿童不断发展的认知功能,对于儿童术中知晓可能的原因 （1）调查结果假阳性 （2）儿科麻醉医师所掌握的麻醉方法 （3）浅麻醉被认为主要因素 （4）儿童特殊的药理学特性 （5）进行儿童麻醉诱导的房间布局 （6）诱导时是否有家长陪护,儿
3、童术中知晓的防止 在成人，有较多证据表明用BIS监测可以减少术中知晓的发生率 在较大儿童，同BIS和EEG（脑电图）监测可能会和成人一样，有助于减少术中知晓的发生率,但由于儿童术中知晓的病因和成人并不完全相同，所以BIS和EEG监测对于这些儿童也许不是十分有效的认识4、目前没有更好的方法来监测和防止儿童术中知晓,二、儿童麻醉中潜意识记忆或 内隐记忆的形成,内隐记忆是指那些不能被有意识回忆的记忆，但仍会产生行为或表现的改变 潜意识记忆是指在无意识状态下形成的记忆,对于成人，已有证据表明，内隐记忆可以在足量的麻醉状态下产生信息传递 儿童形成内隐记忆比外显记忆早得多 是否儿童麻醉后行为异常的发生率与
4、麻醉中内隐记忆的形成有关，研究很少,有多个案例表明，新生儿麻醉有良好的镇痛、避免噪音和强光、避免伤害性刺激有助于消除内隐记忆的形成,认识5、 并不能因为对儿童麻醉期间内隐记忆研究的困难而否认有他的存在 目前，没有绝对的方案去指导我们如何麻醉才能防止儿童内隐记忆的形成,三、儿童在麻醉中做梦,做梦在儿童身上比较普遍 在较浅麻醉中，报导成人和儿童术中知晓的的案例中，做梦的出现更普遍,但是，儿童在麻醉中做梦和出院后的消极行为改变的增多是否有关联 做梦与术中知晓是否有关联 仍不清楚,四、小 结,婴幼儿阶段是神经系统发育的关键时期 动物实验发现，部分全身麻醉药物促使中枢部分神经细胞凋亡，从而损坏成年后的学
5、习记忆功能,儿童术中知晓、潜意识记忆、做梦对成长过程中心理生理的干预究竟有多大 这一领域的研究十分困难 而且用成人的监测方法不一定恰当,在儿童，特别是小于5岁的儿童，在麻醉中意识、记忆的形成以及由此对发育、认知能力的成长过程中到底有什么样的影响，期待我们去探索,抛砖引玉,氯胺酮对未成年大鼠学习能力和海马细胞外信号传导调节激酶表达的影响临床麻醉学杂志2007年第12期结论：氯胺酮可在短时间内损害未成年大鼠的空间学习能力，而这种损害与ERK通路被抑制有关,氯胺酮对未成年大鼠记忆维持及海马P-CREB、c-fos表达的影响江苏医药杂志2008年第3期结论：氯胺酮可短期影响未成年大鼠记忆维持能力，其机制可能与抑制海马P-CREB、c-fos表达有关。,氯胺酮对发育早期小鼠学习记忆和脑源性神经营养因子表达的影响 中华麻醉学杂志已录用结论：慢性应激可以损害14日龄和21日龄小鼠的学习记忆能力和减少小鼠海马组织内BDNF表达。,多次氯胺酮麻醉对未成年大鼠记忆能力和磷酸化环腺苷酸应答元件结合蛋白的影响中国行为医学科学杂志 已录用结论： 多次氯胺酮麻醉可短期影响未成年大鼠记忆能力，其机制可能与抑制海马磷酸化环腺苷酸应答元件结合蛋白表达有关,氯胺酮对患儿术后早期认知功能的影响临床麻醉学杂志待发表结论：氯胺酮对患儿术后6小时的认知功能有影响，术后24小时已恢复至术前水平。,THANK YOU !,
