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1、全腔镜技术在胸外科的应用 (体会和经验),山西省人民医院胸外科 白晓鸣,我院全腔镜技术应用开展情况,2006.8-2009.12共行全腔镜外科手术482例 肺大疱切除、结扎、烧灼356例 纵隔肿瘤、囊肿、胸腺扩大切除36例 肺叶、肺段切除14例 肺局部切除33例、肺减容2例 食管癌切除胸内吻合1例 交感神经、肋间神经切断各1例 其他38例,全腔镜技术（）-概念,屏视二维视觉为主 操作孔小切口,无需肋骨撑开 解剖性切除 专用器械、特殊器械、常规器械,腔镜辅助技术,Hybird技术：直视三维视觉为主，无需肋骨撑开 ：直视三维视觉触觉为主，需肋骨撑开,全腔镜技术-微创性,全腔镜技术的微创性已经临床证
2、实,毋庸置疑,具体表现为: 脏器功能微创 组织结构微创 免疫机能微创 肢体运动微创 心理美容微创,全腔镜技术-优越性,视野开阔,良好显露胸腔内所有自然腔隙、潜在腔隙、病理腔隙 微创性已成为一些特殊病变或特定人群外科治疗的标准术式 定位准确,组织切取量大,已成为胸腔内某些病变诊断治疗的首选方法,全腔镜技术-局限性,必须有自然或潜在、生理或病理解剖腔隙的存在 潜在腔隙牵拉显露困难 一些外科操作必须使用特殊器械才能完成，增加病人费用 需一定的特殊设备支持和人员专业化培训,全腔镜技术-局限性,二维空间屏视操作及器械的局限性，腔隙的狭小或缺如使的一些精细操作和重建手术难以完成 缺乏有效的压迫手段，突发性
3、大出血难以控制 小儿胸腔狭小，运用腔镜技术有一定难度,全腔镜技术-胸腔特性,生理腔隙：无需分离以肺为中心，分为肺前腔隙、肺后腔隙、肺顶腔隙、肺底腔隙、肺（四腔一体） 潜在生理腔隙：需分离才可形成的腔隙，如胸骨后腔隙、食管床腔隙 病理性腔隙：可分离的胸膜粘连、胸腔积液（包裹性非包裹性）、非机化性血胸、急性脓胸等 意义：定位操作区，选择操作孔，调整体位,全腔镜技术-胸廓特性,六面：胸顶、纵隔、前胸壁、侧胸壁、后胸壁、膈肌 划分：胸骨旁线、锁中线、腋前、中、后线、肩胛下角线、椎旁线、膈肌体表投影线 意义：定位靶病灶、选择相邻面 判断胸内脏器、选择手术切口,全腔镜技术-病人体位,体位：选择不同体位，通
4、过重力作用尽可能避开肺组织的遮挡，便于病灶切除及腔隙操作 侧卧位：适用于肺上、下腔隙及肺部病变 侧卧后仰位：适用于肺前腔隙前纵隔病变 侧卧前倾位：适用于肺后腔隙后纵隔、食管病变 体位变换可通过旋转手术床达到,全腔镜技术-术者站位,根据病变部位，病人体位，选择站位 无固定模式，自己习惯为主 本人习惯右侧站位，右手操作为主,全腔镜技术-切口设计,观察孔个、操作孔个，必要时可作为牵引孔或延长其一为小切口 距离要适中，角度是关键 相邻靶病灶面，贴近操作腔隙,全腔镜技术-切口制作,观测孔：腋前、中、后线7、8肋间 观测方向：由下向上纵向为主 主观测空间：肺前、肺后、肺顶、肺底腔隙、肺,全腔镜技术-切口制
5、作,主操作孔：分离闭合 副操作孔：牵引显露 主下副上，主前副后 主副操作孔连线与胸腔纵轴斜行交叉，间距8-10cm 拓展创造每一个孔道的功能,易于多角度多方向操作,尤其是在肺切除术中 主操作与观察孔尽量相邻、水平相近、轴向一致、便于互换，而不产生镜向效应,全腔镜技术-切口制作,操作孔具体位置在遵循上述原则的前提下，可根据病变部位，镜下观察，术者习惯而定 小切口多以主操作孔延长4-6cm，使其成为一个多功能孔：操作、观察、牵引,全腔镜技术-操作技术,操作器械：以腔镜专用器械为主，辅以常规器械和特殊器械，改变传统习惯，将精细操作进行到底 常规器械由于设计上的缺陷（长度、角度、开合度），使用起来有一
6、定的局限性和创伤性,全腔镜技术-操作技术,分离以钝性为主，可使用吸引器、卵圆钳、电钩、超声刀等 切割在充分环周分离的前提下，以电钩、超声刀完成 止血视具体情况可采用电钩、电凝棒、超声刀、钛夹、外接电灼等，术中出血是腔镜手术的一个灾难 手工缝合镜下非常困难，尽量使用自动缝合器,全腔镜技术-操作技术,自动缝合切割器的分步切割有时可起到豁然开朗柳暗花明的效果，尤其是叶裂分化不全、病灶位于肺的钝性边缘、解剖性肺段切除等 超声刀分离、夹闭、凝血的功能，为系统性淋巴结清扫提供了极大的方便 Endostitch（镜下自动缝合器）的熟练掌握使得镜下缝合成为可能 外接电灼配合铁质吸引器对创面出血渗血点的显露、止血极为有利，但应对吸引器身套管保护,全腔镜技术是胸腔镜技术、胸腔镜器械、传统胸外科技术三者的有机结合 传统胸外科技术是全腔镜技术的基础，全腔镜外科技术是传统胸外科技术的外延，两者各有其相应适应症，相互补充并不矛盾 胸外科医师对全腔镜技术理念的正确认知是掌握该项技术的前提条件,全腔镜技术-总结,全腔镜技术-总结,胸外科医师经过全腔镜技术的训练、观摩、交流，掌握该技术并不是一件困难的事 胸外科医师应该也能够掌握全腔镜技术 通过全省胸外科同道的共同努力，相互协作交流，相信不久的将来，我省胸腔镜外科事业定会有一个大的飞跃！,祝与会的各位同仁在省城 度过一个美好的周末 谢谢,
